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補充醫(yī)療政策范文第1篇

1998年國務院《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（簡稱《決定》）之后，補充醫(yī)療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫(yī)療保險的一些初步探討，以期拋磚引玉。

一、什么是補充醫(yī)療保險

我們認為，對補充醫(yī)療保險可作如下界定：第一，從其產(chǎn)生的直接現(xiàn)實背景看，補充醫(yī)療保險是在整個保險制度改革中或者說是在醫(yī)療保險制度改革過程中出現(xiàn)的一種現(xiàn)象。這種現(xiàn)象源自一些效益好、實力強的行業(yè)在參加地方基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌后，因不愿降低原有的醫(yī)療保險水平而采取的一種適應性對策。第二，從社會保險的原理出發(fā)，可以說補充醫(yī)療保險是一種自愿性的輔助醫(yī)療保險。它產(chǎn)生的需求基礎為，用人單位和個人因其收入的增加，為了抵御高額醫(yī)療費用風險而自愿投資的行為。補充醫(yī)療保險的功能在于，分散基本醫(yī)療保險參保人員承擔的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上和基本醫(yī)療保險范圍以外個人自付高額醫(yī)療費用的風險，發(fā)揮風險再分散的作用，是基本醫(yī)療保險的一種補充形式。

二、補充醫(yī)療保險的形式

，我國已出現(xiàn)的補充醫(yī)療保險的形式有以下幾種。

1.國家對公務員實行的醫(yī)療補助

根據(jù)《決定》的規(guī)定，國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享受醫(yī)療補助政策。這種醫(yī)療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫(yī)療保險。實行這種補充醫(yī)療保險的目的在于，保障國家公務員的醫(yī)療待遇水平與改革前相比不下降。

2.社會醫(yī)療保險機構開展的補充醫(yī)療保險

這種形式是由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在強制性參保的“基本醫(yī)療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫(yī)療保險，其保險起付線與基本醫(yī)療規(guī)定的“封頂線”相銜接，對部分遭遇高額醫(yī)療費用的職工給予較高比例的補償，可真正起到分散風險，減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫(yī)療保險機構在補充醫(yī)療保險基金的收繳、管理和醫(yī)療費用控制方面具有一定的優(yōu)勢，這種形式不失為解決職工補充醫(yī)療保險問題的一個好辦法。執(zhí)行中應注意的是：補充醫(yī)療保險基金和“基本醫(yī)療保險”的各項基金間應相互獨立，不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫(yī)療保險的投保規(guī)模以提高補充醫(yī)療保險基金的抗風險能力。

3.商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險

商業(yè)保險公司開辦的補充醫(yī)療保險分為兩種情況：（1）由已參加“基本醫(yī)療保險”的單位和個人向商業(yè)保險公司投保補償高額醫(yī)療費用的補充醫(yī)療保險，如廈門模式。“基本醫(yī)療保險”的“封頂線”即為商業(yè)性補充醫(yī)療保險的起付線，起付線以上的高額醫(yī)藥費由商業(yè)醫(yī)療保險承擔，但商業(yè)保險公司一般仍規(guī)定有一個給付上限，如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內(nèi)部分商業(yè)保險公司已經(jīng)積極地介入了補充醫(yī)療保險市場，但由于高額醫(yī)療保險（即商業(yè)性補充醫(yī)療保險）的風險較大，管理難度高，目前僅有太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區(qū)進行了一些初步的探索。估計商業(yè)保險公司大規(guī)模地承保此類業(yè)務還有一個過程。（2）目前各大商業(yè)保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫(yī)療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫(yī)療費用提供一定程度的補償。這種補充醫(yī)療保險與以上三種形式的補充醫(yī)療保險不同，它不具有社會保險的性質，是純粹的商業(yè)保險。迄今為止，它尚未形成大的氣候。但從廣義上講，它也不失為一種補充醫(yī)療保險的形式。

三、補充醫(yī)療保險的性質

如何看待補充醫(yī)療保險的性質？我們認為，如果給我國目前的補充醫(yī)療保險定性的話，可以說，它仍然屬于社會保險的范疇。首先，在從計劃經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險到市場經(jīng)濟條件下的醫(yī)療保險過渡中，補充醫(yī)療保險具有代替原醫(yī)療保險部分功能的作用，即它可以彌補因降低原有職工基本醫(yī)療保險待遇水平而產(chǎn)生的保障缺口。這種替代性的原理在于，維持國有部門職工原有的醫(yī)療待遇水平基本不變。因此，可以肯定地說，一個地區(qū)補充醫(yī)療保險制度的建立情況將直接到整個醫(yī)療保險制度改革是否能夠順利推進。

從一些地區(qū)的情況看，建立補充醫(yī)療保險的直接目的在于，解決職工超過醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療費用問題。其實質是，通過補充醫(yī)療保險預防職工因醫(yī)療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能，即當勞動者的基本生活受到影響時，能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此，我國現(xiàn)階段補充醫(yī)療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次，在實際操作中，一些地區(qū)的補充醫(yī)療保險的保險費直接來源于基本醫(yī)療保險金。例如，廈門市的補充醫(yī)療保險費分別來自職工個人醫(yī)療保險帳戶和社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金以及當?shù)芈毠めt(yī)療管理中心。又如，威海市的補充醫(yī)療保險費出自參加基本醫(yī)療保險的職工的個人帳戶。總之，產(chǎn)生于醫(yī)療保險制度改革的補充醫(yī)療保險的各個方面，包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等，均與基本醫(yī)療保險制度有著天然的、無法割舍的內(nèi)在聯(lián)系。今后對補充醫(yī)療保險的設計，必然要直接受制于整個醫(yī)療保險制度的改革走勢。

四、補充醫(yī)療保險的特點

1.相對的自愿性

補充醫(yī)療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經(jīng)濟收入的差距而導致的有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫(yī)療保險的形式和產(chǎn)品，滿足自身有支付能力的醫(yī)療需求的多樣性。但是，這種自愿性也是相對的。從醫(yī)療保險費用負擔的角度看，補充醫(yī)療保險實質上是將原醫(yī)療保險中的一部分切下來，轉移至補充醫(yī)療保險。對于無力承擔補充醫(yī)療保險的，它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業(yè)以及經(jīng)濟效益好的企業(yè)來講，簡單地說補充醫(yī)療保險是自愿的還是強制的，并無太大意義。因為，對于這些單位及其職工來講，補充醫(yī)療保險是其整個醫(yī)療保險的必要的組成部分。在這些單位內(nèi)，補充醫(yī)療保險不過是社會保險范籌內(nèi)的醫(yī)療保險的另一種形式。對于這些單位來說，選擇補充醫(yī)療保險的自愿性的背后是一種必然的強制，對于這些單位的職工來說，補充醫(yī)療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。

2.福利性與非福利性并存

一方面，當用人單位繳納補充醫(yī)療保險費時，對其本單位的職工而言具有福利性，體現(xiàn)了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫(yī)療保險費，為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感，調(diào)動職工為用人單位工作的積極性和創(chuàng)造性。另一方面，在一定范圍內(nèi)，不管是用人單位，還是職工，他們作為個體參加補充醫(yī)療保險，又具有非福利性質。也就是說，相對于基本醫(yī)療保險而言，它不具有社會公平性。它要體現(xiàn)多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則，即體現(xiàn)在一定范圍內(nèi)的效率優(yōu)先原則。同時，它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫(yī)療保險機構通過在國家確定的補充醫(yī)療保險籌資水平內(nèi)設計多種繳費率的補充醫(yī)療保險產(chǎn)品，與參保人之間維系一種利益關系。按照補充醫(yī)療保險合同規(guī)定的，明確雙方的權利和義務。

五、關于補充醫(yī)療保險的管理模式

我們認為，補充醫(yī)療保險和補充養(yǎng)老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此，它應當在國家相關的法規(guī)和政策的原則規(guī)范和指導下，以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫(yī)療保險的管理機構，我們認為，應當利用已有的資源，盡量降低成本。同時，鑒于補充醫(yī)療保險的初級階段性，可以允許考慮選擇以下方式。

1.可以將補充醫(yī)療保險分為三個管理層次。第一，有關補充醫(yī)療保險的政策、立法和監(jiān)督由政府有關部門承擔。第二，補充醫(yī)療保險的具體經(jīng)辦業(yè)務由社會承擔，即的社會保險事業(yè)經(jīng)辦機構負責。該機構是社會保險政策和的執(zhí)行機構和具體業(yè)務經(jīng)辦機構，其主要職能包括：基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現(xiàn)行社會保險體系中已經(jīng)存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規(guī)范。該機構應當具有法律上的經(jīng)辦獨立性和經(jīng)辦的非盈利性。第三，補充醫(yī)療保險基金，可由其經(jīng)辦機構委托保險公司或其他有經(jīng)營許可的機構具體運營補充醫(yī)療保險的基金。但是，法律要將此種運營置于社會保險監(jiān)督管理的統(tǒng)一體系之下。

2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是，補充醫(yī)療保險的待遇給付業(yè)務由商業(yè)保險公司承擔。從廈門的情況可以看出，商業(yè)保險公司和社會保險機構之間存在兩重關系：一是，商業(yè)保險公司執(zhí)行社會保險機構的政策；二是，由于商業(yè)保險公司的盈利性，其并不總是完全被動地執(zhí)行社會保險機構的指令。例如，關于補充醫(yī)療保險費、補充醫(yī)療保險賠付標準、賠付最高限額的調(diào)整，要經(jīng)過社會保險機構與商業(yè)保險公司的協(xié)商和當?shù)厝嗣裾呐鷾省?/p>

六、國家在補充醫(yī)療保險制度中的角色

1.加緊補充醫(yī)療保險政策的制定和立法

雖然目前整個基本醫(yī)療制度改革剛剛啟動，補充醫(yī)療保險在全國。范圍內(nèi)也只是在少數(shù)地方進行探索或試行，實踐經(jīng)驗還不多，要對補充醫(yī)療保險作出很到位的規(guī)范有難度。但考慮到全面啟動新的基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工為減少個人的醫(yī)療風險，對補充醫(yī)療保險的呼聲勢必會越來越高，要求會越來越強?？梢灶A計，補充醫(yī)療保險將會在較短的時間內(nèi)迅速擴展。補充醫(yī)療保險的推進是繼基本醫(yī)療保險啟動之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接到整個醫(yī)療保險制度的改革進程。因此，中央政府可以考慮加強對補充醫(yī)療保險的政策和研究，結合對少數(shù)地區(qū)的實踐經(jīng)驗的，盡快對補充醫(yī)療保險作出法律規(guī)范。否則，若各地作法不一，形成既得利益后統(tǒng)一的難度將會增大，而且還會影響補充醫(yī)療保險本身的。

2.補充醫(yī)療保險需要國家的政策支持

國家對補充醫(yī)療保險的政策支持主要體現(xiàn)在財政和稅收政策方面。補充醫(yī)療保險在緩解廣大職工心理壓力、減輕職工醫(yī)療費用負擔、維護社會安定等方面具有積極作用，政府應當鼓勵用人單位和職工參加補充醫(yī)療保險，允許用人單位在規(guī)定的數(shù)額內(nèi)，為職工辦理補充醫(yī)療保險。用人單位的補充醫(yī)療保險費可以在成本中列支，個人繳費可以免征個人所得稅。對一些特定的行業(yè)可以允許用人單位以低檔所得稅率從利潤中列支一定數(shù)額作為補充醫(yī)療保險費用。

補充醫(yī)療政策范文第2篇

【關鍵詞】鐵路企業(yè)；補充醫(yī)療保險；問題分析；對策建議

0 引言

濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險于2005年1月實行后，為職工解決了一定的困難。但企業(yè)補充醫(yī)療保險的補貼范圍、列支項目存在不完善和不規(guī)范的地方。為了規(guī)范管理，適應鐵路改革發(fā)展需要，要完善企業(yè)補充醫(yī)療保險制度已成為亟待解決的問題。

1 基本情況介紹

1.1 濟南局自2005年啟動基本醫(yī)療保險的同時實行企業(yè)補充醫(yī)療保險，以解決參保人員醫(yī)療費用負擔較重問題。濟南局自2005年首次制定《濟南鐵路局企業(yè)補充醫(yī)療保險管理暫行辦法》，至2007、2010年兩次修訂，各類人員的醫(yī)療費報銷程序不斷被細化，目前執(zhí)行的是2010年修訂后的《濟南鐵路局職工補充醫(yī)療保險管理辦法》。

1.2 補充醫(yī)療保險辦法實施以來，經(jīng)過多次待遇調(diào)整，使補充醫(yī)療保險的支付水平穩(wěn)步提高，職工醫(yī)療費用個人負擔水平不斷降低。目前，一個醫(yī)療年度內(nèi)，退休人員超過屬地大?。~）醫(yī)療救助最高支付限額以上的醫(yī)療費用補助100%，惡性腫瘤等重大疾病住院醫(yī)療費用報銷的比例在90%以上。

1.3 補充醫(yī)療保險實行全局統(tǒng)一政策，參保單位按照上年度本單位工資總額的4%繳納補充醫(yī)療保險費，職工個人不繳費。

1.4 補充醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險緊密銜接，利用濟南鐵路局補充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)，部分參保職工（在原濟南鐵路醫(yī)院住院職工）的醫(yī)療費用實現(xiàn)了同步一次性結算。利用社保信息系統(tǒng)還實現(xiàn)了全局各級醫(yī)保管理人員信息互通共享，簡化了報銷手續(xù)，規(guī)范了報銷過程。

2 新形勢下企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在的問題

2.1 企業(yè)補充醫(yī)療保險缺乏合理有效的風險控制手段

基金的管理、支付還存在運作風險?，F(xiàn)有的補充醫(yī)保制度中對特殊人群的個別條款，由于沒有經(jīng)過準確的測算，醫(yī)療費用的報銷起點、報銷比例以及報銷封頂線的制定缺乏科學性，致使補充醫(yī)保基金的運轉缺乏良好的制度基礎。醫(yī)療機構普遍存在以藥養(yǎng)醫(yī)、利用自身信息優(yōu)勢，開“大處方”，“小病大醫(yī)”誘導消費的現(xiàn)象，醫(yī)患之間存在典型的“信息不對稱”導致非理性決策和“道德風險”。加上企業(yè)醫(yī)保管理部門無法介入醫(yī)療服務的全過程，無法對醫(yī)療服務的合理性進行認定，控制醫(yī)療費用支出的能力薄弱，這些不僅造成醫(yī)療資源的浪費，醫(yī)療費用大幅度上漲，也使得醫(yī)?；鹂刂品α?，導致企業(yè)成本逐年攀升。

2.2 對參保人員在住院期間，產(chǎn)生的全自費費用沒有補貼政策

基本醫(yī)療保險只保障參保人的基本醫(yī)療需求，三大目錄外的藥物和治療，由參保人自付。雖然存在極少數(shù)人過度治療的現(xiàn)象，但是在治療過程中有些藥和治療必須的，不得不用。如患非霍金氏淋巴瘤的職工，化療時就需要用利妥昔單抗（美羅華針）針治療，此藥價格昂貴，化療一次的費用需要2萬多元。由于此藥屬于自費范疇，基本醫(yī)保不予報銷，企業(yè)補充也不能給予補助，職工的負擔很重。

2.3 與工會“三不讓”中的互助醫(yī)療補助資源不能形成共濟機制

工會“三不讓”中互助醫(yī)療的住院補貼政策雖然比企業(yè)補充醫(yī)療保險補助力度大，對職工住院支付的高昂醫(yī)藥費能起到真正的補助作用，但對患特重疾病的職工產(chǎn)生的大病最高支付限額以上的費用，企業(yè)補充醫(yī)療保險和“三不讓”都沒有補助政策，兩家政策沒有起到互補作用。

2.4 企業(yè)補充醫(yī)療保險制度存在重醫(yī)療福利，輕健康福利現(xiàn)象

目前，企業(yè)的健康福利主要每年一次的健康體檢，單位沒有利用健康體檢對職工進行健康教育和健康管理，使職工養(yǎng)成健康的生活工作方式，降低疾病的發(fā)病率，提高職工的身體素質。

3 完善鐵路企業(yè)補充醫(yī)療保險制度的對策建議

3.1 加強基金風險控制

首先，要在制度上把控，科學分析與準確預測，制定的政策要科學合理，對基金備付能力設置上限、預警線、下限、風險極限。其次，要加強基金風險的內(nèi)、外部控制。在基金風險的內(nèi)部控制上，要重點建立有效制約的運行管理機制，按照待遇審核權限，優(yōu)化流程，嚴格執(zhí)行初、復審制度，實行大額費用集體審核制度。密切關注重點范圍、重點群體、重點項目的醫(yī)療費用發(fā)生情況，規(guī)范操作流程，嚴格控制不合理醫(yī)療費用的產(chǎn)生，遏制醫(yī)療費用過快增長勢頭。對違規(guī)騙保的要給予必要的處罰，防止冒用、盜用、濫用等。在基金風險的外部控制上，完善公開透明的監(jiān)督機制，財務、審計、監(jiān)察等部門要定期對基金的使用情況進行專項審計和檢查。

3.2 目錄外費用適度保障

由于參保人員負擔較重的主要是自費藥品和材料費用，因此企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助不應僅限定在基本醫(yī)療保險范圍以內(nèi)，建議在資金許可的情況下對治療必須的自費藥品和材料納入企業(yè)補充醫(yī)療保險的補助范圍，真正解決職工實際個人負擔較重的問題。

3.3 合理控制保障水平[3]

企業(yè)補充醫(yī)療保險在完善政策時不僅要考慮降低職工個人負擔過重的問題，同時也要考慮補助要起到合理分擔的作用。根據(jù)多層次保障后住院實際負擔、目錄外費用負擔、個人賬戶支付情況以及個人收入情況（即個人繳費基數(shù)）計算綜合負擔水平，年終根據(jù)綜合負擔情況設置補助起付標準，低于該標準的不予補助，防止補助水平過高導致醫(yī)療費用不合理增長，之后再按累進式階梯補助方法設置補助比例，綜合負擔越重補助比例越高，以集中資金減輕重病職工負擔。各類保障基金累計不宜超過總醫(yī)療費用的80%，即個人實際負擔宜在20%，否則將削弱個人分擔機制對控制醫(yī)療費用不合理增長的作用。

3.4 整合資源，提高共濟能力

建議將工會“三不讓”互助醫(yī)療的住院補貼項目與企業(yè)補充醫(yī)療保險資源進行整合，提高企業(yè)補充醫(yī)療保險基金的補貼力度。工會“三不讓”中的互助醫(yī)療基金應主要針對特困職工和患重大疾病職工的醫(yī)療救助，而不要用于泛泛的住院補貼，把住院補貼歸口企業(yè)補充醫(yī)療保險管理。這樣即能起到給職工雪中送炭的作用，又可起到節(jié)約資源，提高共濟能力的作用。

3.5 發(fā)展體檢與預防保健項目

企業(yè)補充醫(yī)療保險作為一種特殊形式的企業(yè)福利，不僅僅是醫(yī)療費用的承擔者，更重要的是要成為職工良好的健康消費生活、工作方式的引導者。要轉變福利管理形式，樹立健康管理、預防為先的理念，將管理的重心轉移至健康管理上來。通過建立一種良好的企業(yè)醫(yī)療健康文化，提供現(xiàn)金保健計劃等健康管理工具，為職工提供醫(yī)療幫助等預防為主的健康福利，引導職工選擇健康的生活方式，改變不健康行為，幫助職工規(guī)避發(fā)生慢性病的可能性，減少疾病的發(fā)生率，提高職工健康水平，降低職工醫(yī)療費用發(fā)生率，從而控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)企業(yè)和職工的雙贏。

總之，企業(yè)補充醫(yī)療保險的實施是一項復雜而艱巨的工程，既要盡量照顧絕大多數(shù)參保人員的就醫(yī)利益，又要保證資金運行安全，既要切實解決重特大病人員的生存需要，又要發(fā)揮好社會安全網(wǎng)、穩(wěn)定器的作用，因此，不斷完善企業(yè)補充醫(yī)保政策是確保職工隊伍穩(wěn)定，促進鐵路和諧發(fā)展的需要。

【參考文獻】

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補充醫(yī)療政策范文第3篇

關鍵詞 企業(yè)補充醫(yī)療保險 保障水平 集約化管理

中圖分類號：F272 文獻標識碼：A

企業(yè)補充醫(yī)療保險是我國多層次醫(yī)療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業(yè)醫(yī)療保險機構舉辦；（2）社會醫(yī)療保險機構經(jīng)辦；（3）大集團、大企業(yè)自辦。下面就一些企業(yè)自辦的補充醫(yī)療保險在運行中存在的問題進行分析。

一、企業(yè)補充醫(yī)療保險的制度建設

根據(jù)國發(fā)〔1998〕44號文件精神，企業(yè)出臺了《建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的指導意見》，各基層單位根據(jù)指導意見，建立本單位企業(yè)補充醫(yī)療保險實施細則。主要內(nèi)容包括補充醫(yī)療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫(yī)療保險支付項目、補充醫(yī)療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結構、經(jīng)濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。

二、企業(yè)補充醫(yī)療保險運行中的主要問題

（一）醫(yī)療保障水平、支出結構不均衡，統(tǒng)籌能力不強。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫(yī)療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數(shù)較多的基層單位，補充醫(yī)療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫(yī)療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫(yī)療消費需求，各單位的支出結構存在不均衡，進而影響保障水平。

（二）補充醫(yī)療保險保障標準不統(tǒng)一，影響員工穩(wěn)定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結構、經(jīng)濟效益、屬地經(jīng)濟發(fā)展水平等因素，造成員工的補充醫(yī)療保障標準不統(tǒng)一，保障水平高低不一，在企業(yè)內(nèi)部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩(wěn)定，也影響企業(yè)人力資源的優(yōu)化配置與有序流動。

（三）企業(yè)制定的補充醫(yī)療保險指導意見的醫(yī)療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業(yè)總部的補充醫(yī)療保險指導意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫(yī)療費自付部份的報銷比例不高，例如“發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，扣除按基本醫(yī)療保險及各種附加保險的規(guī)定報銷部分，其自付部份在職職工由企業(yè)補充醫(yī)療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔自付部份的30%以上。同時，指導意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業(yè)補充醫(yī)療保險不能完全彌補基本醫(yī)療保險從企業(yè)自建自管到屬地化管理帶來的醫(yī)療保障水平降低的需要，出現(xiàn)了基金支出不足與醫(yī)療保障不到位的矛盾。

（四）補充醫(yī)療保險基金逐年累計結余掛帳風險。

各基層單位為確保補充醫(yī)療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫(yī)療保險基金計提數(shù)的使用上均有結余，有的單位累計結余多達幾百萬，這部分結余逐年累計進入下一年基金，在財務掛帳。對于一個大型企業(yè)集團而言，企業(yè)補充醫(yī)療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務管理的進一步規(guī)范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。

（五）工作人員不專業(yè)，管理水平不足，服務質效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫(yī)療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當大。同時，企業(yè)補充醫(yī)療保險支付的項目必須符合基本醫(yī)療用藥目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施項目內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，一般來說，企業(yè)的保險工作人員不具備相應的專業(yè)知識，對職工的相關問題不能有效解答，對票據(jù)的審核可能不到位，也就不能更好的服務員工，補充醫(yī)療保險管理職工審核中難免會出現(xiàn)不符合規(guī)定的報銷項目。這些都將給企業(yè)帶來一定的風險。

三、企業(yè)補充醫(yī)療保險管理對策思考

（一）企業(yè)補充醫(yī)療保險制度辦法標準化。

在企業(yè)內(nèi)制定和執(zhí)行統(tǒng)一的制度和辦法，突出補充醫(yī)療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫(yī)療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業(yè)和諧穩(wěn)定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統(tǒng)一的政策和標準也有利于企業(yè)總部管理規(guī)范和各單位執(zhí)行高效、服務到位。

（二）企業(yè)補充醫(yī)療保險基金管理集約化。

加強企業(yè)補充醫(yī)療保險隊伍建設，引進和建立集中統(tǒng)一的信息處理平臺，做到企業(yè)集中管理和統(tǒng)籌使用補充醫(yī)療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業(yè)總部，總部根據(jù)統(tǒng)一政策集中審核撥付大額醫(yī)療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業(yè)全局范圍內(nèi)統(tǒng)籌調(diào)劑能力和在線監(jiān)控能力，降低財務和政策風險，形成補充醫(yī)療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷業(yè)務專業(yè)化。

引進專業(yè)機構，搭建補充醫(yī)療保險小額醫(yī)療費用報銷支付的集中審核報銷專業(yè)化平臺，讓員工享受規(guī)范、高效的專業(yè)服務。企業(yè)總部社保機構集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規(guī)避財務風險。

（作者單位：四川省電力公司技術技能培訓中心，四川電力職業(yè)技術學院）

補充醫(yī)療政策范文第4篇

截止2012年6月30日，原省直公費醫(yī)療統(tǒng)管單位、自管單位編制內(nèi)的在職和退休職工（正廳及以下人員），全部參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險和單位補充醫(yī)療保險。

2.參加醫(yī)療保險的繳費基數(shù)和繳費比例是多少？

省直機關事業(yè)單位干部職工參加基本醫(yī)療保險、大病補充醫(yī)療保險和單位補充醫(yī)療保險的繳費基數(shù)為：在職在編人員上年度工資總額（機關單位為基本工資加津貼補貼、事業(yè)單位為基本工資加績效工資），新參加工作的職工以本人當月工資收入為基數(shù)繳費。省直機關事業(yè)單位干部職工基本醫(yī)療保險費的繳費比例為8%，其中：單位繳納6%，個人繳納2%，個人繳納部分由所在單位代扣代繳：大病補充醫(yī)療保險費的繳費比例為0.5%：單位補充醫(yī)療保險費的繳費比例為7%。退休人員不繳費。

3.如何繳納醫(yī)療保險費？

省直機關事業(yè)單位在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費由所在單位代扣代繳。實行單位和職工個人同步繳費：省直機關事業(yè)單位職工醫(yī)療保險費，在年初辦理參保變動和繳費基數(shù)申報后一次性繳清：職工醫(yī)療保險個人賬戶資金在單位按時足額繳費后7個工作日內(nèi)劃入：省直單位及其職工自繳費的當月起享受醫(yī)療保險待遇。省直單位不按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，從次月起停止支付該單位職工的醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇。

4.參保人員可以享受哪些醫(yī)療保險待遇？

參加省直機關事業(yè)單位城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的人員，可享受個人賬戶醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇、門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。

5.個人賬戶醫(yī)療待遇主要包括哪些？

個人賬戶每年年初一次性核定，并在單位按時足額繳費后一次性劃入。個人賬戶的劃入比例為：在職職工以本人上年度工資總額為基數(shù)，按6.3%劃入：退休人員以本人上年度退休金總額為基數(shù)，按7.3%劃入。個人賬戶用于參保人員在定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療費、健康體檢費、預防接種費、定點零售藥店購藥費、“120”院前急救費（含急救車費）等費用支付。個人賬戶本金和利息歸個人所有，可以轉移、結轉使用和繼承。

6.職工住院時其基本醫(yī)療保險起付標準是多少？

基本醫(yī)療保險起付標準。也稱起付線，就是通常所說的進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。是指統(tǒng)籌基金為個人支付住院醫(yī)療費用前必須由個人負擔的醫(yī)療費用的額度。設立統(tǒng)籌基金起付標準的目的主要是杜絕小病大養(yǎng)、無病住院的現(xiàn)象和行為。省直機關事業(yè)單位基本醫(yī)療保險的起付線根據(jù)定點醫(yī)療機構級別不同確定，其中：一級醫(yī)療機構200元；二級醫(yī)療機構400元：三級醫(yī)療機構600元。年度內(nèi)兩度以上住院逐次降低起付標準100元，起付標準最低不得低于100元?；踞t(yī)療保險起付線可由單位補充醫(yī)療保險報銷，年度內(nèi)最高報銷600元。

7.職工住院時其醫(yī)療費用最高支付限額是多少？

最高支付限額，也稱封頂線，是指統(tǒng)籌基金年度內(nèi)所能為參保職工支付的醫(yī)療費用的最高限額。省直機關事業(yè)單位基本醫(yī)療保險年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元：大病醫(yī)療保險年度內(nèi)基金最高支付限額至30萬元：超過30萬元以上重特大疾病政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由單位補充醫(yī)療保險按規(guī)定報銷。

8.職工住院時其醫(yī)療費用報銷標準是如何規(guī)定的？

（一）基本醫(yī)療保險報銷醫(yī)療費用至10萬元，報銷比例按照定點醫(yī)療機構級別不同確定，分別為：一級醫(yī)療機構98%：二級醫(yī)療機構95%；三級醫(yī)療機構90%。其中：政策范圍內(nèi)（含外診負擔）由個人自付的醫(yī)療費用在單位補充醫(yī)療保險中報銷，報銷比例為：正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%，退休人員按同職級增加報銷比例2%（最高報銷比例不超過100%）。

（二）大病醫(yī)療保險報銷醫(yī)療費用至30萬元，報銷比例為90%（不分醫(yī)療機構級別）。其中：政策范圍內(nèi)（含外診負擔）由個人自付的醫(yī)療費用在單位補充醫(yī)療保險中報銷，報銷比例為：正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%，退休人員按同職級增加報銷比例2%（最高報銷比例不超過100%）。

（三）單位補充醫(yī)療保險報銷超過30萬元以上重特大疾病政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，報銷比例為正廳100%、副廳98%、處級96%、處級以下95%。

（四）職工住院時，其住院床位費按照《江西省醫(yī)療服務價格手冊》規(guī)定的收費標準報銷。在此基礎上，廳級每人每天可提高標準55元，廳級以下每人每天可提高標準20元。提高部分由單位補充醫(yī)療保險基金列支。

9.門診特殊慢性病的醫(yī)療費報銷比例是多少？

參保人員患特殊慢性病在門診發(fā)生的醫(yī)療費可由統(tǒng)籌基金適當支付，報銷比例為：在職人員80%，退休人員85%。其中政策范圍內(nèi)由個人自付的醫(yī)療費用在單位補充醫(yī)療保險基金中報銷，報銷比例為：正廳95%、副廳93%、處級91%、處級以下90%（退休人員按同職級增加報銷比例2%），

10.門診特殊慢性疾病包括哪些？年度最高支付限額為多少？

目前門診特殊慢性疾病暫定兩大類、39種，名稱和年度最高支付限額分別為：

（一）第一類：1.惡性腫瘤（年度最高支付限額10萬元）；2.慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）及器官移植后抗排斥治療（10萬元）；3.艾滋?。?萬元）；4.血友?。?000元）；5.再生障礙性貧血（5000元）；6.高血壓?。?000元）；7.糖尿?。?000元）；8.慢性肝炎（肝功能異常）、肝硬化（5000元）；9.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（4000元）；10.慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、慢性支氣管哮喘（4000元）；11.帕金森氏綜合癥（3500元）；12.精神?。?500元）。其中：慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）患者實行按月限定10次的血透費用全額由統(tǒng)籌基金支付，免除個人負擔；超過10次的血透費用，按甲類治療進行核算支付。

（二）第二類，最高支付限額為3500元；病種包括：1.冠心?。ü诿}支架植入術后）；2.慢性心衰（心臟病合并心功能不全Ⅱ級以上）；3.慢性房顫；4.心肌?。ㄔl(fā)性）；5.甲亢性心臟??；6.甲狀腺功能低下癥；7.皮質醇增多癥；8.原發(fā)性慢性腎上腺皮質功能減退癥；9.慢性腎炎、紫癜性腎炎；10.腎病綜合癥；11.牛皮癬、系統(tǒng)性硬皮?。?2.老年癡呆癥（阿爾茨海默?。?；13.股骨頭壞死；14.類風濕性關節(jié)炎；15.強直性脊柱炎；16.多發(fā)性硬化病；17.運動神經(jīng)元病；18.重癥肌無力；19.痛風；20.慢性骨髓炎；21.慢性消化性潰瘍；22.癲癇；23.肺結核??；24.慢性肺源性心臟??；25.腦血管?。X溢血、腦梗塞、腦血管畸形）；26.骨髓增生異常綜合征；27.原發(fā)性慢性血小板減少性紫癜。

同時，提高慢性病封頂額度。以上述封頂額度為基數(shù)，提高50%，提高部分所發(fā)生的門診醫(yī)療費由單位補充醫(yī)療保險基金列支。

11.對患多種慢性瘸的參保人員其門診醫(yī)療費最高支付限額有何規(guī)定？

對患多種慢性病的參保人員，其最高支付限額實行疊加封頂政策。封頂額為：先以封頂額最高的病種限額為基數(shù)，余病種中取較高限額的病種限額的50%，與基數(shù)疊加，作為最高支付限額。

補充醫(yī)療政策范文第5篇

關鍵詞：醫(yī)療費用補助

管理一體化

上海鐵路局在參加屬地基本醫(yī)療保險后，建立由企業(yè)自行管理的職工醫(yī)療費用補助機制，并在管理實踐中不斷探索優(yōu)化職工醫(yī)療費用補助流程，提高醫(yī)療幫扶工作的時效性和有效性，實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理。

一、職工醫(yī)療費用補助及“一體化”管理的含義

上海鐵路局職工醫(yī)療費用補助是由企業(yè)補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助兩部分組成。企業(yè)補充醫(yī)療保險是職工在地方醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療后，對個人負擔的醫(yī)療費用給予補助，并設立起付標準與最高封頂額。資金籌集不超過上年全局職工工資總額的4%，由社保部門管理；“三不讓”醫(yī)療救助是在享受基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充保險規(guī)定待遇的基礎上，對患病職工個人負擔的醫(yī)療費用進行適度補助，偏重對患重大疾病職工及女職工特殊疾病、工傷職工等人群的補助，資金由單位及職工個人、社會共同籌集，體現(xiàn)互質，由工會管理。實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理，就是通過整合企業(yè)補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助的業(yè)務流程，簡化操作程序，縮短補助款的兌現(xiàn)周期，從而惠及全體職工。

二、實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理必要性

1 報銷周期長。職工發(fā)生醫(yī)療費用后，先到單位社保部門報銷補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險報銷完畢后再到工會報銷職工醫(yī)療救助，存在報銷周期長、手續(xù)繁瑣問題。

2 缺乏有效監(jiān)督。補充醫(yī)療保險和“三不讓”醫(yī)療救助實行單行線管理，單位經(jīng)辦人員在政策的認知和理解上不同，造成在政策執(zhí)行過程中對報銷范圍的認定及病名的核定等不統(tǒng)一，直接影響職工的醫(yī)療補助待遇。

3 缺乏協(xié)調(diào)配合。兩個部門“各念各家經(jīng)”，有的基層單位經(jīng)辦人員能力有限、工作不主動，經(jīng)常出現(xiàn)社保和工會對接不到位、出現(xiàn)問題時互相推諉。

三、完善職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理具體思路

1 做好補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助的制度銜接，完善企業(yè)補充醫(yī)療保障體系。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調(diào)查和分析，有針對性地建立相應的補充醫(yī)療保險方案，在方案設計上遵循合法性原則、合理負擔原則、有針對性原則、與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。我局在兩個層次的基礎上建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，即補充醫(yī)療保險制度與“三不讓”醫(yī)療救助制度相結合，同基本醫(yī)療保險共同構建下部銜接的多層次多形式的職工醫(yī)療保障體系，既滿足職工基本醫(yī)療需要，又考慮到患重大疾病人員醫(yī)療費用負擔過重的問題，從而滿足職工多元化的醫(yī)療需求，對企業(yè)長遠發(fā)展非常必要。

2 建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費用補助管理系統(tǒng)，實現(xiàn)資源共享。整合上海鐵路局原有企業(yè)補充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和“三不讓”醫(yī)療救助系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費用補助管理系統(tǒng)，實現(xiàn)“流程統(tǒng)一、軟件統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一、運行安全高效”。補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助實現(xiàn)同步結算，大大縮短補助款的兌現(xiàn)周期。同時提倡基層單位積極開設車間級用戶，分別由車間一站段一社保中心（工會）逐級實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助網(wǎng)上受理一申報一審批流程，實現(xiàn)了當月申報當月結算，提高工作效率。

3 明確各部門的職責，嚴格檢查考核，確保工作順利開展。職工醫(yī)療費用補助是一項需要多部門配合的工作，要明確各部門的職責，避免出現(xiàn)“龍多不治水”的情況。從職工醫(yī)療費用相關資料的收集、粘貼、系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入受理、對錄入數(shù)據(jù)、病種信息的核定申報到職工醫(yī)療費用的初審、復核及高額費用的審批，到補助款的撥付，每一個環(huán)節(jié)都應有明確的負責人，并建立內(nèi)控制度，實行初審復核AB角互審，高額費用集體審批，系統(tǒng)操作實名制，各項環(huán)節(jié)有跡可循等原則，實現(xiàn)科學化、規(guī)范化的醫(yī)療費用補助流程。

4 加大醫(yī)療費用補助政策宣傳力度，提高管理透明度。充分利用網(wǎng)絡、報刊等各種宣傳媒介，印發(fā)專題知識手冊，開展知識競賽等形式對醫(yī)療費用補助政策進行宣傳，包括職工關注的就醫(yī)流程、費用補助的標準和流程問題，對職工關心的熱點問題進行梳理，并置換為通俗易懂、生動形象、易于職工理解的語言、圖像，為職工答疑解惑。經(jīng)辦人員要建立良好的服務意識，更要注意工作的方式方法。把換位思考帶入服務意識，熱心講解，誠心服務。另外，要在系統(tǒng)中開發(fā)職工查詢醫(yī)療費用補助明細功能，加強監(jiān)督，對弄虛作假等違規(guī)行為，要依法及時進行核實處理，進一步增強職工醫(yī)療費用補助工作的透明度和公正性。

參考文獻