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【摘要】口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)是口腔醫(yī)學(xué)生從課堂的理論知識(shí)到獨(dú)立進(jìn)行臨床診療的過渡階段。口腔醫(yī)學(xué)本科生在與患者面對(duì)面診療過程中，未完全實(shí)現(xiàn)理論轉(zhuǎn)化，缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，常常面臨許多問題。由此，采用先進(jìn)的實(shí)習(xí)教學(xué)方法，制定合理的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，是保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要內(nèi)容。文章探討了口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)面臨的問題，討論多種先進(jìn)的教學(xué)方式，及其在實(shí)習(xí)期內(nèi)的管理流程，探索多種教學(xué)方式相結(jié)合的教學(xué)模式在臨床實(shí)習(xí)中的運(yùn)用，旨在培養(yǎng)出高質(zhì)量的口腔醫(yī)生，以適應(yīng)社會(huì)需求。

【關(guān)鍵詞】CBL教學(xué)法；PBL教學(xué)法；MDT教學(xué)法；口腔醫(yī)學(xué)本科生；臨床實(shí)習(xí)；教學(xué)模式

口腔醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)習(xí)是口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教育的重要內(nèi)容，是口腔醫(yī)學(xué)生從理論教學(xué)向臨床教學(xué)的過渡階段，也是從醫(yī)學(xué)生向獨(dú)立醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要過程。本科生的臨床實(shí)習(xí)不僅是課堂理論教學(xué)的深化，更著重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床診療實(shí)踐素質(zhì)和能力，提升醫(yī)學(xué)生的綜合能力，是培養(yǎng)為合格的臨床醫(yī)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。作為口腔醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐的“第一步”，本科生的臨床實(shí)習(xí)在面對(duì)患者的實(shí)踐過程中，會(huì)遇到很多問題[1]，因此，制定合理且先進(jìn)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)模式，是保證實(shí)習(xí)質(zhì)量的重要內(nèi)容。

1本科生臨床實(shí)習(xí)面臨的問題

1.1實(shí)習(xí)醫(yī)生與患者建立信任關(guān)系

口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)是第1次正式參與臨床診療操作的階段，大部分實(shí)習(xí)醫(yī)生缺乏與患者溝通交流的經(jīng)驗(yàn)，在問診過程中不能全面把握患者的主訴及病史信息，器械的準(zhǔn)備不全面，操作過程中不注重臨床操作手法和技巧，形象上不自信等，不能給予患者充分的信心。常常發(fā)生患者拒絕本科生接診，或者拒絕接受治療的情況。

1.2科室管理體制不同，導(dǎo)致教學(xué)質(zhì)量差異

本科生臨床實(shí)習(xí)為科室輪轉(zhuǎn)制管理，不同科室之間的管理體制不同。某些科室單獨(dú)設(shè)立本科生臨床實(shí)習(xí)診室，由教師統(tǒng)一帶教實(shí)習(xí)。某些科室則由不同帶教醫(yī)生分管實(shí)習(xí)生，根據(jù)帶教醫(yī)生排班安排實(shí)習(xí)生上班時(shí)間。管理體制的多樣性一方面有利于實(shí)習(xí)醫(yī)生接受多樣的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式，另一方面可能帶來教學(xué)質(zhì)量的差異及統(tǒng)一考核的困難。在不同的管理體制下，如何做好帶教醫(yī)生的培訓(xùn)，確定教學(xué)大綱，增設(shè)必要的全科室學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)等，需要進(jìn)行實(shí)踐探討。

1.3缺乏理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)引導(dǎo)

臨床實(shí)習(xí)工作相對(duì)繁復(fù)，時(shí)間緊湊，帶教醫(yī)生有時(shí)難以面面俱到，關(guān)注到每一個(gè)實(shí)習(xí)生的接診過程。部分實(shí)習(xí)生工作責(zé)任心不足，自行勸走患者，不及時(shí)向帶教醫(yī)生請(qǐng)教。部分實(shí)習(xí)生蒙頭自己干，臨床操作的思路不清晰，對(duì)實(shí)踐的理解不充分，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故的發(fā)生。實(shí)踐過程中的每一步操作原理需要及時(shí)的歸納總結(jié)，有利于實(shí)習(xí)生對(duì)疾病的診療有更深入的認(rèn)識(shí)及技能的提高。因此，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)過程，需要注重理論與實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)引導(dǎo)，把握每一步實(shí)踐的質(zhì)量，對(duì)帶教醫(yī)生及實(shí)習(xí)生都具有挑戰(zhàn)性。

1.4缺乏多學(xué)科綜合分析的能力

隨著現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)分科的進(jìn)一步細(xì)化，在亞方向深入發(fā)展的同時(shí)，也存在一些弊端，例如亞專業(yè)的醫(yī)生對(duì)其他領(lǐng)域關(guān)注日益減少，制定綜合診療方案存在難度。實(shí)習(xí)生輪轉(zhuǎn)過程專注相應(yīng)科室的知識(shí)技能，多為“單病單治”，難以建立系統(tǒng)全面的診療思維。由此在面對(duì)較為復(fù)雜的病例時(shí)，往往缺乏綜合診療的思維，畢業(yè)后職業(yè)能力欠缺。

2多種教學(xué)方式結(jié)合的模式探索

基于以上口腔本科生實(shí)習(xí)面臨的問題及挑戰(zhàn)，合理的教學(xué)流程及高質(zhì)量的教學(xué)方式是提高實(shí)習(xí)生教學(xué)質(zhì)量的核心[2]。本科生進(jìn)入臨床工作的第一站即是本科生臨床實(shí)習(xí)，需要制定循序漸進(jìn)的教學(xué)流程，一方面要有效的接軌本科的理論教學(xué)，另一方面要在教學(xué)過程中步步深入，激發(fā)實(shí)習(xí)生的教學(xué)興趣，達(dá)到合格本科畢業(yè)生的要求。相對(duì)于理論課教學(xué)，臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)方式需要更立竿見影，以切實(shí)解決臨床問題出發(fā)，突擊每一個(gè)知識(shí)盲區(qū)，體現(xiàn)在每一個(gè)臨床病案的診治過程中。在實(shí)際操作訓(xùn)練中，建立口腔醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)和能力，以達(dá)到成為一名合格口腔醫(yī)生為目標(biāo)。由此，本文對(duì)口腔醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)流程及方式進(jìn)行以下探索，以期提高本科生實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

2.1實(shí)習(xí)初期理論與實(shí)踐鞏固

進(jìn)入本科實(shí)習(xí)階段，必要的理論及實(shí)踐鞏固教學(xué)，能幫助實(shí)習(xí)生完成心理及能力的過渡，更好的進(jìn)入臨床工作?？赏ㄟ^教師講授或?qū)嵙?xí)生匯報(bào)的形式進(jìn)行教學(xué)，授課內(nèi)容可根據(jù)實(shí)習(xí)初期的需求設(shè)計(jì)。首先，口腔醫(yī)學(xué)涉及眾多的臨床操作器械，有些在臨床前培訓(xùn)中使用，還有大部分更新?lián)Q代的操作器械需要本科生提前熟悉。系統(tǒng)的器械知識(shí)梳理，專業(yè)的說明書學(xué)習(xí)和臨床操作要點(diǎn)講解，有利于實(shí)習(xí)生臨床操作中的器械選擇，也極大程度降低操作事故的發(fā)生。其次，針對(duì)常見病、多發(fā)病的知識(shí)進(jìn)行回顧。與本科理論教學(xué)不同，實(shí)習(xí)期的理論教學(xué)不僅要注重對(duì)疾病診療過程的梳理，還要側(cè)重對(duì)操作技能的講解，并且結(jié)合理論與實(shí)踐過程，加深實(shí)習(xí)生對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的理解，及對(duì)治療預(yù)后的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用到臨床實(shí)操中。另外，實(shí)習(xí)初期應(yīng)注重培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的溝通技巧、病歷書寫規(guī)范及醫(yī)療法律條款的學(xué)習(xí)，樹立口腔醫(yī)生的職業(yè)感和責(zé)任心。

2.2實(shí)習(xí)期CBL教學(xué)

口腔臨床實(shí)習(xí)的主要內(nèi)容是本科生在教師的指導(dǎo)下，接診患者及進(jìn)行臨床診療操作。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-basedlearning，CBL）是指以實(shí)際病例為中心，實(shí)習(xí)生探索問題、分析問題并解決問題，達(dá)到知識(shí)鞏固和技能提升的目的[3]。因此，CBL式教學(xué)是醫(yī)學(xué)本科生實(shí)習(xí)的重點(diǎn)教學(xué)方式。臨床實(shí)習(xí)中，應(yīng)鼓勵(lì)本科生具有獨(dú)立接診患者的能力，樹立口腔醫(yī)生的職業(yè)感。在接診過程中收集完整的臨床資料，開展必要的臨床檢查和輔助檢查，理清疾病發(fā)生、發(fā)展的思路，做出臨床診斷。教師在該過程中應(yīng)引導(dǎo)實(shí)習(xí)生梳理重點(diǎn)的臨床問題：患者的主訴及現(xiàn)病史？家族史及全身疾病史？疾病的臨床表現(xiàn)？疾病診斷的證據(jù)？是否需要輔助檢查？需與哪些疾病鑒別診斷？在實(shí)習(xí)生獨(dú)立思考的基礎(chǔ)上，教師輔助實(shí)習(xí)生完成整個(gè)病案的接診過程?？谇患膊〉闹委煷蠖嘈枰獙?shí)踐操作，在病例中積累操作經(jīng)驗(yàn)，鍛煉操作技巧。首先，實(shí)習(xí)生應(yīng)在教師的指導(dǎo)下制定合理的治療方案，操作前熟悉治療的流程及操作要點(diǎn)，討論如何避免治療過程易出現(xiàn)的操作問題，以及疾病的預(yù)后分析及并發(fā)癥的處理。在治療過程中，關(guān)鍵步驟需在教師的指導(dǎo)下完成，做好病例的質(zhì)控，切忌實(shí)習(xí)生自行盲目操作，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。例如，拔牙病例中須雙人核對(duì)牙位，深齲去腐過程判斷窩洞制備效果，修復(fù)科牙體預(yù)備后檢查牙體形態(tài)等。按照治療難度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，教師應(yīng)針對(duì)不同實(shí)習(xí)階段的學(xué)生選擇適宜難度的病例。由簡到難、從常見病到綜合病的分類進(jìn)行，循序漸進(jìn)。例如，在外科實(shí)習(xí)初期可選擇前牙、前磨牙拔除的簡易病例，后期可選擇正常萌出第三磨牙、埋伏第三磨牙的復(fù)雜病例；牙體牙髓科早期可選擇前牙急性牙髓炎根管治療病例，后期可選擇磨牙根管治療病例等。這依賴于帶教醫(yī)生及科室制定科學(xué)的疾病診療難度評(píng)估系統(tǒng)，確定教學(xué)大綱，對(duì)實(shí)習(xí)生行分級(jí)培養(yǎng)模式。

2.3階段式Seminar或PBL教學(xué)

研討會(huì)式學(xué)習(xí)（seminar）和以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（problembasedlearning，PBL），是指針對(duì)某一臨床問題，在集中的場地以小組形式進(jìn)行學(xué)術(shù)研究和討論交流，提供綜合性的、全面深入的、跨學(xué)科的學(xué)習(xí)[4]。在臨床接診過程中，學(xué)科討論及操作診療時(shí)間有限，大量的臨床問題需要進(jìn)一步的總結(jié)歸納，已達(dá)到加深理解和認(rèn)識(shí)的目的，有助于建立完備的知識(shí)體系。首先，Seminar和PBL教學(xué)可階段式的安排在臨床實(shí)習(xí)課程中，根據(jù)臨床實(shí)際問題，有針對(duì)性的進(jìn)行總結(jié)討論[5]。其次，該形式鼓勵(lì)實(shí)習(xí)醫(yī)生通過課后自學(xué)、查閱文獻(xiàn)等方式，對(duì)臨床病案相關(guān)知識(shí)進(jìn)行拓展，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的自主學(xué)習(xí)能力。另外，Seminar和PBL教學(xué)以文稿或PPT匯報(bào)的形式開展，有助于知識(shí)的分享和討論，并且培養(yǎng)實(shí)習(xí)生知識(shí)總結(jié)和溝通交流的能力[6]。

2.4貫穿實(shí)習(xí)期的MDT教學(xué)理念

MDT（multipledisciplinaryteam），即多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作。起源于20世紀(jì)60年代，在醫(yī)學(xué)中指多學(xué)科會(huì)診，是提倡現(xiàn)代化協(xié)作組醫(yī)療的一種新型診療模式[7]。目前，口腔?？漆t(yī)院的學(xué)科分類進(jìn)一步細(xì)化，診療服務(wù)專業(yè)化的同時(shí)，患者的綜合診治出現(xiàn)一定的困難。在口腔本科實(shí)習(xí)過程中，培養(yǎng)全面、系統(tǒng)的診療思維，對(duì)后期專業(yè)深造或社會(huì)就業(yè)都必不可少。MDT教學(xué)理念倡導(dǎo)多學(xué)科綜合醫(yī)療的理念，讓實(shí)習(xí)生形成“以患者為中心”的醫(yī)療理念，整合多學(xué)科診療模式，盡可能制定出最優(yōu)化的診治方案，促進(jìn)患者健康利益最大化。MDT的教學(xué)方案可融入口腔本科生的整個(gè)實(shí)習(xí)階段。首先，可開展MDT典型病例討論。選擇臨床實(shí)際病例，融合到Seminar及PBL教學(xué)討論中。優(yōu)先選擇至少包含2個(gè)及以上學(xué)科的跨學(xué)科病例，開展小組討論。其次，注重每日的臨床工作總結(jié)。帶教醫(yī)生引導(dǎo)實(shí)習(xí)生利用MDT的診療思維評(píng)價(jià)每日臨床病例，深入總結(jié)，提出問題，激發(fā)實(shí)習(xí)生課后思考和自主學(xué)習(xí)的能力。另外，開展MDT序列治療講座。大多數(shù)口腔疾病均需要多學(xué)科的綜合診治，例如牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙，需要牙周科及牙體牙髓科聯(lián)合制定治療方案；波及牙根的頜骨囊腫，需要牙體牙髓科行患牙根管治療，修復(fù)科行冠修復(fù)，外科行囊腫摘除術(shù)。另外，一些特殊病例更需要多學(xué)科的會(huì)診，以提出更合理的治療方案。在教學(xué)實(shí)踐過程中，全院MDT病例討論及全科等綜合性科室的培訓(xùn)，有利于MDT教學(xué)的開展。但是也會(huì)遇到實(shí)際的問題[7]，例如，不同組實(shí)習(xí)生的科室輪轉(zhuǎn)順序不同，實(shí)踐基礎(chǔ)有較大差異；部分專科未實(shí)習(xí)就進(jìn)入全科實(shí)習(xí)，缺乏?？圃\療經(jīng)驗(yàn)等。針對(duì)這一問題，在MDT教學(xué)模式中，需制定合理的科室輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，帶教醫(yī)師針對(duì)不同的實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，制定適宜的帶教方案。

3可行性探討與展望

多種教學(xué)方法結(jié)合的口腔實(shí)習(xí)模式，融合了目前較為先進(jìn)的教學(xué)方式，如CBL、PBL、MDT等，在多門醫(yī)學(xué)教育課程中進(jìn)行了實(shí)踐探索，在以往的研究中均獲得較好的教學(xué)評(píng)價(jià)，具有理論及實(shí)踐的基礎(chǔ)[8]。在具體實(shí)施過程中，根據(jù)本專業(yè)的實(shí)踐需求，仍會(huì)遇到各種問題。例如，實(shí)習(xí)生可能因知識(shí)回顧不足，無法深入討論；因課后負(fù)擔(dān)過重，無法合理安排時(shí)間，產(chǎn)生抵觸情緒；帶教老師對(duì)教學(xué)目標(biāo)掌握不充分，教學(xué)主題偏移等。根據(jù)可能產(chǎn)生的實(shí)際問題，口腔實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，提倡分階段式的教學(xué)結(jié)構(gòu)管理：在實(shí)習(xí)前期，注重基礎(chǔ)知識(shí)的總結(jié)回顧，熟悉醫(yī)院及科室管理流程，人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，病歷書寫規(guī)范及處方管理辦法等；實(shí)習(xí)中期重點(diǎn)考核常見病、多發(fā)病的診療學(xué)習(xí)；實(shí)習(xí)后期適宜增加疑難病例的探討，調(diào)動(dòng)實(shí)習(xí)生對(duì)專業(yè)的興趣。另外，合理的教學(xué)管理制度也有利于教學(xué)效果的提升：制定明確的實(shí)綱和目標(biāo)，可以利用口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試作為臨床操作的考核要點(diǎn)；制定合理的臨床科室輪轉(zhuǎn)順序，充分發(fā)揮亞專業(yè)和全科科室的教學(xué)作用；嚴(yán)格的考勤制度，實(shí)習(xí)后期實(shí)習(xí)生面臨考研、就業(yè)等實(shí)際問題，合理的請(qǐng)假制度有利于實(shí)習(xí)生的管理。綜上所述，本文就多種教學(xué)方式相結(jié)合的教學(xué)模式在口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)課程進(jìn)行了探索，根據(jù)本科生臨床實(shí)習(xí)面臨的問題，綜合了多種先進(jìn)的教學(xué)方式如CBL、PBL、MDT等，并且進(jìn)行了分階段的教學(xué)管理。在合理的教學(xué)管理制度下，不斷完善教學(xué)方法和模式，以期望能培養(yǎng)優(yōu)秀的口腔本科畢業(yè)生，對(duì)下一步的研究生學(xué)習(xí)或社會(huì)就業(yè)均有幫助。

作者:周雅川 高詩祺 徐欣 單位:口腔疾病研究國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院牙體牙髓病科