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［中圖分類號］R599［文獻標識碼］C

［文章編號］1000-4955(2000)04-311-03

StudyanddiscussionofpreventionandtherapystrategiesforChinaendemicdiseases

SUNDian-jun,LIZhong-zhi,LIUShou-jun,etal

(ChineseResenrchCentorforEndemicDiseaseControl,Harbin150086,China)

地方病指局限在某些地域發(fā)生的疾病，我國內(nèi)陸有數(shù)十種［1］。本文僅對碘缺乏病、大骨節(jié)病、地方性氟中毒、地方性砷中毒和克山病的防治策略進行研討。依據(jù)目前全國這幾種地方病病情的狀況，按照《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展決定》對地方病防治的要求，提出下一個世紀初葉的防治目標、防治策略，供衛(wèi)生決策部門和同仁們參考。

1全國地方病病情狀況

1.1碘缺乏?。?］從1995、1997、1999年全國性的碘缺乏病監(jiān)測結(jié)果分析對比，發(fā)現(xiàn)8～10歲兒童尿碘中位數(shù)<100μg/L的省份數(shù)，由1995年的5個下降到1999年的1個；8～10歲兒童甲狀腺腫大率，若以觸診法評價，則由1995年的20.4％下降到1999年的8.8％。根據(jù)國家衛(wèi)生部下發(fā)的衛(wèi)疾控發(fā)［1999］第58號文件規(guī)定，實現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標時要求兒童甲狀腺腫大率小于10％，基本實現(xiàn)消除碘缺乏病階段目標時要求兒童甲狀腺腫大率小于20％。1999年監(jiān)測的結(jié)果表明，兒童甲腫率無論觸診法還是B超法，重慶、貴州、新疆3個省份兒童甲腫率都在20％以上，西藏僅采用了觸診法，兒童甲腫率也超過20％以上，這4個省份屬于未達到消除標準的地區(qū)；利用觸診法監(jiān)測兒童甲腫率發(fā)現(xiàn)的基本達到實現(xiàn)消除碘缺乏病標準的省份有：四川、山東、甘肅、海南、陜西、北京、湖北、遼寧、云南；利用B超法發(fā)現(xiàn)基本達到實現(xiàn)消除碘缺乏病標準的省份有：四川、甘肅、陜西、云南、安徽、廣西、黑龍江、江蘇；達到實現(xiàn)消除碘缺乏病標準的省份僅有18個。

1.2大骨節(jié)病大骨節(jié)病分布在從川藏到東北的斜長地帶，覆蓋的病區(qū)從西藏到黑龍江的14個省市區(qū)域內(nèi)，病區(qū)人口約3000萬,現(xiàn)患200多萬。全國大骨節(jié)病病情監(jiān)測始于1990年，迄今已滿10年，結(jié)合1998年青?？疾旌?999年西藏考察，可將全國大骨節(jié)病病情分為3類：一是病情穩(wěn)定下降地區(qū)，如黑龍江、吉林、遼寧、山西、河北、河南、山東、四川等??；二為病情比較明顯下降，但有所波動的病區(qū)，如陜西、內(nèi)蒙古等省的部分地區(qū)；三是為病情嚴重而活躍的病區(qū)，如西藏、青海等省和陜西、內(nèi)蒙的一部分地區(qū)。據(jù)1999年全國病情監(jiān)測數(shù)據(jù)反映，仍有7個監(jiān)測點的X線檢出率大于10％，分別是青海興海（48.78％）、青海貴德（22.55％）、陜西馬家兔（22.5％）、陜西莽坑（15.87％）、陜西麟游（11.27％）、四川漢源（12.04％）和內(nèi)蒙古烏審旗（16.36％），其中青海興海的病情有較大的回升，最重病村的X線檢出率高達62.3％，并有9例三聯(lián)癥發(fā)現(xiàn)［3］。西藏從未列入全國大骨節(jié)病監(jiān)測點的范圍，于1999年6月，中國地方病防治研究中心大骨節(jié)病所受衛(wèi)生部疾控司委派，對西藏的昌都、林芝、拉薩、日喀則4個地區(qū)，進行了大骨節(jié)病的病情考察，發(fā)現(xiàn)西藏地區(qū)大骨節(jié)病病情嚴重程度堪列全國之冠，病區(qū)分布廣泛，病情非常嚴重，尤其是昌都地區(qū)，病情異常活躍，X線檢出率為46.70%～84.4%，小年齡段亦有發(fā)?。?～7歲），而且當?shù)夭∏閺碗s，相當多的人合并有其它地方病，諸如碘缺乏病、飲茶型氟中毒、布氏菌病等［4］。上述結(jié)果表明，目前大骨節(jié)病作為典型地方病，病區(qū)分布范圍較大，主要集中在我國的西部，病情亦非常嚴重。

1.3地方性氟中毒［5］在我國內(nèi)陸除上海市外，各省、市、自治區(qū)均有病區(qū)。1997年統(tǒng)計資料表明，全國有飲水型和燃煤型病區(qū)縣1280個，占全國總縣數(shù)的45.45％；有病區(qū)村屯149541個，病區(qū)村人口1.09億；氟斑牙患者4570.13萬人，氟骨癥患者271.62萬人。

迄今，全國地氟病重點監(jiān)測已經(jīng)9個年頭了。從1996、1997年的監(jiān)測結(jié)果來看，兒童氟斑牙平均患病率為47％多，其中患病率30％以下的，占22％多［6］。在8個燃煤污染型監(jiān)測縣中，人群氟斑牙平均患病率為59.22％，其中患病率在30％以下的僅占9％［7］?？梢?，7年來全國氟病監(jiān)測點的病情仍然未被控制。燃煤污染型氟中毒全國氟病監(jiān)測點的中、重病區(qū)主要集中在貴州、四川、云南3個省交界處，還有陜西紫陽、重慶黔江和湖北的建始，這些病區(qū)的人群氟斑牙檢出率均在50％以上，有的高達近90％，氟斑牙指數(shù)在0.96～2.94之間。飲水型氟中毒全國監(jiān)測點的中、重病區(qū)主要有黑龍江安達、肇東；吉林乾安；遼寧凌海；內(nèi)蒙古土默特；山西臨猗；寧夏鹽池；新疆阿克蘇；河南魯山；山東梁山；安徽陽山；江蘇東凌、銅山；廣東豐順，這些病區(qū)人群的氟斑牙檢出率均在50％以上，有的高達95％，氟斑牙指數(shù)在1.11～3.31之間。上述數(shù)據(jù)充分表明，地方性氟中毒的病區(qū)非常廣泛，病情嚴重。

從80年代初在四川阿壩壤塘藏族居住區(qū)發(fā)現(xiàn)飲茶型氟中毒以來，許多飲茶型氟中毒病區(qū)被相繼發(fā)現(xiàn)報道，主要集中在有飲磚茶習慣的少數(shù)民族地區(qū)，如四川的阿壩、甘孜以及西藏、甘肅、青海、新疆和內(nèi)蒙古等部分地區(qū)。發(fā)病的少數(shù)民族有藏族、哈薩克族、裕固族、回族、維吾爾族和蒙古族等，其人群氟斑牙檢出率大部分在50％以上，有的甚至高達90％多，氟斑牙指數(shù)大部分大于1，有的高達3以上，屬于中、重病區(qū)［8］。中國地方病防治研究中心氟病所受衛(wèi)生部疾控司地寄處委派，組織國內(nèi)有關(guān)專家，分別選取南、北方各1個典型病區(qū)，即四川的阿壩縣和內(nèi)蒙古的陳巴爾虎旗，于1999年5～7月份進行了飲茶型氟中毒的流行病學現(xiàn)況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)藏族地區(qū)病情較蒙古族地區(qū)病情重［9］。1.4地方性砷中毒［10］地方性砷中毒是我國80年代新發(fā)現(xiàn)的一種嚴重危害人體健康的地方病。1992年才正式納入地方病管理，1993年開展了全國性的地方性砷中毒普查，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)有地方性砷中毒病區(qū)的省份有：新疆、內(nèi)蒙古、山西、寧夏、吉林、臺灣、貴州。其中貴州為燃煤污染型砷中毒，其余為飲水型砷中毒。

1.4.1全國飲水型病區(qū)平均患病率（檢出率）約為30％。據(jù)1997年統(tǒng)計，我國內(nèi)陸飲水型病區(qū)現(xiàn)有地方性砷中毒病人約7879人。砷中毒所致皮膚癌的患病率約為病人的5％，估計現(xiàn)有砷致皮膚癌病人約400人。

1.4.2燃煤污染型砷中毒是我國特有的一種類型的砷中毒。在貴州省現(xiàn)已查明的病區(qū)有興仁、興義、安龍、開陽、織金等縣（市），病區(qū)人口約227萬人。我國南方敞燒煤，用煤烘烤糧食的地區(qū)甚多，有些地區(qū)與貴州相似，但由于缺乏調(diào)查，這些省區(qū)未見報道。燃煤污染型砷病區(qū)平均砷中毒檢出率約為40％。據(jù)1997年統(tǒng)計，貴州省約有病人2700人，砷皮膚癌病人約135人。

1.5克山?。?1］克山病發(fā)生在我國由東北到西南的一條過渡帶上，病區(qū)分布在16個?。▍^(qū)），327個縣（市），病區(qū)人口1.24億，現(xiàn)患5萬多人。90年代以來，大多數(shù)北方病區(qū)無急型、亞急型克山病發(fā)生，克山病病情已降到歷史最低水平。近10年的克山病監(jiān)測，全國克山病病情無顯著波動，發(fā)病率基本控制在1.0/10萬以下。但亦發(fā)現(xiàn)云南省成人擴張型心肌病明顯增多，后經(jīng)專家組織會診，一致認為在克山病病區(qū)內(nèi)發(fā)生的成人擴張型心肌病，絕大部分是慢型克山病，在其它病區(qū)也有類似情況。近3年監(jiān)測還發(fā)現(xiàn)，四川省連續(xù)3年有亞急型克山病發(fā)生，1998年度，監(jiān)測點檢出8例新發(fā)亞急型克山病病人。西藏的病情不完全清楚。在衛(wèi)生部疾控司支持下，中國地方病防治研究中心克山病所，于1999年6月份對西藏的昌都、林芝、拉薩、日喀則4個地區(qū)進行了克山病病情考察，發(fā)現(xiàn)了可疑的潛在型及慢型克山病病人，其檢出率分別為1.98％、0.19％，但需進一步確認。

綜上所述，全國地方病病情狀況有如下特點：①4種地方病雖有不同程度的下降，但病情距消除的目標還相差甚遠；②其中地氟病的病情最為嚴重，病區(qū)分布廣泛，防治措施落實的病區(qū)，僅占飲水型病區(qū)的總數(shù)35％左右，占燃煤污染型病區(qū)總數(shù)的25％左右，防治任務(wù)非常艱巨；③4種地方病的重病區(qū)，均集中在老、少、邊、窮地區(qū)，絕大部分集中在我國的西部。目前，西藏有我國最嚴重病情的碘缺乏病病區(qū)、大骨節(jié)病病區(qū)和飲茶型氟中毒病區(qū)。國家應(yīng)該加大對西藏地方病的防治力度。

2防治目標

根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中的衛(wèi)生工作的奮斗目標，即到2010年，在經(jīng)濟較發(fā)達的地區(qū)，應(yīng)完全消除地方病的中重病區(qū)及大部分輕病區(qū)；在欠發(fā)達的地區(qū)，應(yīng)完全消除地方病的重病區(qū)及大部分中病區(qū)。上述地方病的具體防治目標是：

2.1碘缺乏病在全國初步建立較完善的可持續(xù)消除碘缺乏病工作機制,實現(xiàn)碘缺乏病可持續(xù)性消除。合格碘鹽（居民戶鹽碘中位數(shù)水平控制在15～20mg/kg，變異系數(shù)控制在20％以內(nèi)）食用率在95％以上。

2.2大骨節(jié)病要在全國基本控制大骨節(jié)病的活躍病區(qū)，使兒童大骨節(jié)病X線檢出率小于10％。

2.3地方性氟中毒在飲水型病區(qū)要有20個省、市、自治區(qū)完成改水降氟任務(wù)達到70％以上，全國平均完成改水任務(wù)達到60％，其中，中、重病區(qū)完成改水任務(wù)達75％以上。在燃煤污染型病區(qū)完成改灶任務(wù)達50％以上，中、重病區(qū)要完成70％以上的改灶任務(wù)。在飲茶型氟中毒病區(qū)，全民飲用低氟磚茶,控制或降低飲茶型氟中毒的病情。

2.4地方性砷中毒在飲水型病區(qū)完成全部的改水降砷或除砷的任務(wù)，將水砷含量降至0.05mg/L以下；在燃煤污染型病區(qū)基本完成改灶任務(wù)。

2.5克山病在目前全國病區(qū)已連續(xù)多年無急型克山病發(fā)生的基礎(chǔ)上，將基本控制南方病區(qū)亞急型克山病的發(fā)生。3防治策略

3.1有效的防治措施

3.1.1碘缺乏病在達到消除碘缺乏病的階段目標基礎(chǔ)上，應(yīng)制訂全國未來可持續(xù)消除碘缺乏病的策略。其核心內(nèi)容，居民能夠隨時買到合格碘鹽［13］。

3.1.2大骨節(jié)病大骨節(jié)病防治的重點地區(qū)，應(yīng)是中國的西部，主要涉及西藏、青海、陜西和內(nèi)蒙古病區(qū)。在病區(qū)中凡允許水稻生長的地方，應(yīng)改旱田為水田，改主食面粉或玉米為大米；交通方便或靠近城鎮(zhèn)的病區(qū)，可改種蔬菜或其它經(jīng)濟作物，由市場購入食糧；邊遠山區(qū)可退耕還林或退耕還牧；在不具備上列條件的地方，應(yīng)推廣科學種糧，干燥儲藏，降低食糧污染程度，把T-2毒素含量減少到100ng/g以下，或至少到300ng/g以下［14］。

3.1.3地方性氟中毒飲水型病區(qū)的預防主要是改水降氟，在無低氟水源的情況下，進行物理或化學方法降氟。燃煤污染型病區(qū)的預防，以改爐改灶為主。同時配合其它預防措施，如改變主要食物玉米和辣椒的干燥方式，自然晾曬或烤煙房烘干，避免氟污染；改變主食成份，以大米代替玉米；推廣玉米地膜育秧，提早成熟，避免在爐子上熏烤干燥。飲茶型地方性氟中毒的防治，首先是制定磚茶氟含量標準，限制生產(chǎn)和銷售高氟茶葉，改變生活習慣，少飲含氟量高的磚茶［15］。

3.1.4地方性砷中毒在飲水型病區(qū)，對于有條件的地區(qū)應(yīng)打建低砷水源，統(tǒng)一供居民低砷水；無低砷水源地區(qū)可用家庭除砷罐除砷；如果水砷含量很高，又無低砷水源，可動員居民搬遷，脫離高砷環(huán)境。在燃煤污染型病區(qū)，應(yīng)讓群眾改燒低砷煤，并封閉高砷煤窯；改爐、改灶，封閉燃煤等。

3.1.5克山病克山病的病因雖不清楚，但已往防治經(jīng)驗是形成克山病防治措施的依據(jù)。預防克山病，應(yīng)采取膳食平衡（食用大豆）、補硒的方法，減輕致病因子對心肌細胞的損害［11］。

3.2防治措施實施的必要條件

3.2.1加強黨和政府對地方病防治工作的領(lǐng)導地方病的防治工作是一項政府行為的利民工程，離開黨的領(lǐng)導和政府干預，地方病的控制是不可能的，尤其地方病主要發(fā)生在貧困地區(qū)，完全靠病區(qū)居民的力量是根本行不通的。因此，保留各級衛(wèi)生行政部門中的地方病領(lǐng)導作用就顯得非常重要。它的存在，有利于協(xié)調(diào)其相關(guān)部門的參與；有利于將病情上通下達、組織科研攻關(guān)和防治策略的研制和落實等等。

3.2.2與扶貧工作相結(jié)合地方病多發(fā)生于貧困的農(nóng)村，經(jīng)濟不發(fā)達，群眾生活水平低，以致大部分病區(qū)存在嚴重的因病致貧、因貧致病的問題。各級政府要把衛(wèi)生扶貧納入當?shù)氐姆鲐氂媱?，把地方病防治與衛(wèi)生扶貧工作相結(jié)合，安排必要的資金，實施地方病的防治措施。實踐證明，防治地方病工作只有與扶貧工作相結(jié)合，才能從根本上改變病區(qū)貧窮落后的面貌，才能使各項防治措施得到根本落實。

3.2.3增加對地方病防治基本經(jīng)費的投入隨著經(jīng)濟的發(fā)展，中央和地方政府對地方病防治經(jīng)費也要適度增加，保障許多基礎(chǔ)應(yīng)用性研究的開展；形成完整的地方病監(jiān)測體系；對地方病防治工作進行法制化、規(guī)范化的管理；加強宣傳和健康教育工作；開展地方病重大項目的攻關(guān)；完善地方病標準的制訂等。

3.2.4進行地方病防治立法隨著“依法治國”方略的實施，地方病防治的法制化管理，建立和健全地方病防治法規(guī)或條例勢在必行。碘缺乏病在本世紀末的基本控制，國務(wù)院頒布的《食鹽加碘消除碘缺乏病危害管理條例》起到了重要作用。只有在法律的保障下才能明確政府各部門在地方病防治中的職責，規(guī)范各部門、社會團體、個人在地方病防治中的關(guān)系，保障地方病防治經(jīng)費的投入、防治措施的實施、設(shè)施的保護、管理等依法治理。

3.2.5穩(wěn)定地方病防治研究隊伍，提高專業(yè)技術(shù)水平隨著國家機構(gòu)改革深入與全面開展，地方病防治研究機構(gòu)亦面臨著改革的形勢與任務(wù)，無論怎么改法，國家應(yīng)保留一支地方病的防治研究隊伍。目前，全國地方病病情還比較嚴重，防治地方病的工作是一項艱巨的任務(wù)。因此，當前的地方病防治研究隊伍不能削減，只能進一步加強，所有工作崗位實行定編、定崗,優(yōu)化隊伍組合，落實“開放、流動、競爭”的工作機制,進行目標管理，并吸引優(yōu)秀科技人才從事地方病的防治科研工作，提高整個地方病防治隊伍的專業(yè)素質(zhì)。3.2.6深入、持久、廣泛地開展宣傳和健康教育提高全社會對防治地方病的認識，人們才能主動落實防治措施。健康教育應(yīng)結(jié)合地方病特點，按不同人群接受方式有效地進行。利用廣播、電視、錄相、報紙、刊物、圖片、標語等形式進行宣傳。在病區(qū)，還可將有關(guān)地方病防治知識列入中小學健康教育課本中，使學生從小樹立起地方病的防病意識。通過學生，更利于影響家長，放棄舊的生產(chǎn)方式、落后的生活習慣，以及主動地采取消除致病因子或阻斷病因的措施，可以從根本上改變致病因子產(chǎn)生和傳播條件，從而預防地方病。

目前，全國地方病病情距消除目標尚遠，有的地方病雖已達到基本控制的目標，但仍有可持續(xù)性消除的問題。因此，明確病情，制訂有效的防治策略，并付諸實施，這對于2010年的地方病防治目標的實現(xiàn)是非常重要的。

（衷心感謝中國地方病防治研究中心的4個研究所和《中國地方病學雜志》編輯部所提供的病情數(shù)據(jù)和寶貴資料）

［作者簡介］孫殿軍(1962-)，男，研究員，博士導師。

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