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WHO(1999)估計(jì)，到2000年全世界約有100萬(wàn)人自殺死亡，約10～20倍于此數(shù)的人自殺未遂，易言之，每40秒有1人自殺死亡，每3秒有1人自殺未遂。自殺死亡者超過(guò)全球武裝沖突或交通事故喪生者。在所有國(guó)家，自殺占15～35歲人群的3種領(lǐng)先死亡原因之一。如計(jì)算絕對(duì)數(shù)字，全世界1/4的自殺死亡發(fā)生于印度和中國(guó)，中國(guó)占20%。

值此世紀(jì)之交，一些有關(guān)自殺和自殺預(yù)防的活動(dòng)(專題討論會(huì)，科研規(guī)劃，聯(lián)合國(guó)委托的有關(guān)自殺的會(huì)議)似乎指出今后發(fā)展的方向：①1998年2月26～28日在邁阿密召開(kāi)的國(guó)際專題討論會(huì)“自殺預(yù)防中醫(yī)學(xué)干預(yù)的作用”；②篩查抑郁癥做為預(yù)防的措施，如美國(guó)國(guó)家抑郁篩查日活動(dòng)；繼WHO/EURO多中心15個(gè)歐洲中心自殺未遂研究(1989)之后發(fā)展國(guó)際多中心(9國(guó))自殺觀念和自殺未遂研究(1999)；③1998年5月17～20日在阿姆斯特丹召開(kāi)由14個(gè)國(guó)家參加的“發(fā)展國(guó)家自殺預(yù)防策略-聯(lián)合國(guó)指南(1996)實(shí)施現(xiàn)狀”討論會(huì)?，F(xiàn)將一些動(dòng)向介紹如下。

1自殺和自殺預(yù)防研究的學(xué)科責(zé)任

自殺學(xué)是一涉及到多學(xué)科(精神病學(xué)，心理學(xué)，社會(huì)學(xué)，哲學(xué)，倫理學(xué))的新學(xué)科，然而落實(shí)到自殺預(yù)防服務(wù)則只有精神科醫(yī)生，心理學(xué)家和社會(huì)工作人員投入。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)除一些人自殺是應(yīng)激作用下輕生外，更多地由于伴發(fā)的精神疾病或物質(zhì)濫用而自殺，特別抑郁癥。目前對(duì)抑郁癥(包括單相和雙相)的診斷識(shí)別率不足半數(shù)，甚至只有1/4做出診斷(Keller等，1986；Mann等，1986)，那些已經(jīng)診斷明確的抑郁癥也只有1/4得到最低限度的藥物治療(Avery和Winokar,1997;McComb等，1990；Isometsä等，1994;Isacsson等，1996)。在成功自殺者中，不足1/3曾求助于精神衛(wèi)生專業(yè)人員，但接受抗抑郁治療者卻很少(Isometsä等；Isacsson等，1996；Isacsson等，1997)。事實(shí)上那些潛在的能夠診斷和治療的抑郁癥患者較之識(shí)別出的病例多10～20倍，表明診斷不足和治療不足介入到自殺風(fēng)險(xiǎn)。與自殺相關(guān)的精神疾病主要是那些可以治愈的抑郁癥，則及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療抑郁可減少自殺風(fēng)險(xiǎn)是不言而喻的(Tamison和Baldessarini,1999)。

基于以上原因，特別是精神疾病在自殺原因中所占的比率增加，精神科醫(yī)師是自殺和自殺預(yù)防研究的主體，應(yīng)站在這一領(lǐng)域的第一線，這在“發(fā)展國(guó)家自殺預(yù)防策略”的責(zé)任安排上反映得非常清楚。在已建立國(guó)家級(jí)自殺預(yù)防規(guī)劃的國(guó)家(芬蘭、荷蘭、瑞典、挪威、英格蘭、美國(guó))，均委托精神病研究機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)實(shí)施。自殺學(xué)是一邊緣學(xué)科，應(yīng)與有關(guān)學(xué)科(心理學(xué)，社會(huì)學(xué))協(xié)同，一道做好自殺和自殺預(yù)防的研究。

2抑郁癥的早期發(fā)現(xiàn)和有效治療是自殺預(yù)防的重要環(huán)節(jié)

ICD-10(1992)將抑郁發(fā)作分為輕、中、重3種程度并予以描述。DSM-Ⅳ(1994)的重性抑郁癥實(shí)際上也包括輕、中、重3種嚴(yán)重程度，作出診斷需符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的病程(至少2周)和癥狀(具有9項(xiàng)癥狀中的5項(xiàng))指標(biāo)。抑郁癥的患病率為5%～6%，而不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(特別是癥狀指標(biāo))的閾下抑郁為數(shù)更多。由于工作定義不同，閾下抑郁的患病率是不一的，如輕性抑郁(minordepression,Froom等，1995)為5.4%～15.6%，亞綜合征性抑郁(subsyndromaldepression,Judd等，1994)為8.4%，抑郁癥狀(depressivesymptom,Johmson等，1992)為23.1%。這些不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的抑郁患者在社區(qū)中3/4未尋求醫(yī)生的幫助，他們自己本身和周圍人并不認(rèn)為是病態(tài)，僅1/4的患者就診于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，卻并非精神病專業(yè)部門(Regier等，1984)。這些患者不僅自己經(jīng)受痛苦，而且處于高度自殺風(fēng)險(xiǎn)之中。目前，精神病學(xué)家和自殺學(xué)家已開(kāi)始關(guān)注社區(qū)和非精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的輕性情感性障礙，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，綜合醫(yī)院和自殺預(yù)防機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員投入對(duì)輕性抑郁癥的發(fā)現(xiàn)和治療(Rutz等，1989；英國(guó)精神病學(xué)會(huì)，1993)。

3發(fā)展國(guó)家一級(jí)的自殺預(yù)防策略

自殺預(yù)防是一項(xiàng)艱巨而復(fù)雜的工作，如果沒(méi)有國(guó)家的支持和領(lǐng)導(dǎo)是難以實(shí)現(xiàn)的。芬蘭于1986年發(fā)展國(guó)家自殺預(yù)防規(guī)劃以來(lái)，在研究階段取得重大的成果可為佐證。荷蘭的國(guó)家自殺預(yù)防政策建立于1989年，國(guó)家健康理事會(huì)設(shè)立自殺委員會(huì)以支持和貫徹國(guó)家，地區(qū)和局部的自殺預(yù)防。鑒于這些經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合國(guó)于1993年5月在加拿大卡爾加里召開(kāi)區(qū)域間專家會(huì)議，介紹芬蘭和荷蘭建立國(guó)家一級(jí)自殺預(yù)防規(guī)劃的經(jīng)驗(yàn)，最后形成一個(gè)“關(guān)于制定和貫徹綜合性國(guó)家預(yù)防策略和高危人群及其他受累者開(kāi)展支持和康復(fù)服務(wù)條款”指南，報(bào)請(qǐng)聯(lián)合國(guó)通過(guò)實(shí)施。1998年5月召開(kāi)第二次會(huì)議，討論指南公布5年來(lái)各國(guó)執(zhí)行情況，以推動(dòng)國(guó)家自殺預(yù)防策略的發(fā)展。1993年以來(lái)，北歐三國(guó)(挪威于1993，瑞典于1995，丹麥于1996)建立國(guó)家自殺預(yù)防規(guī)劃并開(kāi)始工作。英格蘭衛(wèi)生部于1994年提出到2000年減少英國(guó)自殺率15%。美國(guó)于1997年5月6日通過(guò)參議院84號(hào)決議，宣布自殺是一項(xiàng)國(guó)家的問(wèn)題，預(yù)防它具有優(yōu)先地位；眾議院也通過(guò)第212號(hào)決議，自殺預(yù)防所需費(fèi)用由精神衛(wèi)生服務(wù)中心，美國(guó)衛(wèi)生部和人類服務(wù)部提供。預(yù)期下一世紀(jì)國(guó)家自殺預(yù)防策略或規(guī)劃將在各個(gè)國(guó)家建立，但對(duì)發(fā)展中國(guó)家而言，國(guó)際(聯(lián)合國(guó)，世界衛(wèi)生組織)支持是需要的。

4社區(qū)服務(wù)介入

目前認(rèn)為社區(qū)介入是自殺預(yù)防的重要問(wèn)題。自殺預(yù)防可結(jié)合社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)一道開(kāi)展，不要另起鍋灶。

流行學(xué)研究發(fā)現(xiàn)自殺死亡率存在報(bào)告不足現(xiàn)象，如果在調(diào)查時(shí)(一

般通過(guò)公安部門，衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)部門和預(yù)防醫(yī)學(xué)部門，疾病監(jiān)測(cè)點(diǎn)等收集自殺死亡人數(shù))如能結(jié)合社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，則可得到較確實(shí)的自殺死亡人數(shù)(賀敬義等，1993)。

抑郁癥是招致自殺的最常見(jiàn)的精神疾病，他們常以各種軀體不適就診于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如能及時(shí)識(shí)別和適當(dāng)處理則對(duì)降低自殺率有一定意義。

自殺預(yù)防需要廣泛開(kāi)展科學(xué)普及教育工作，一方面通過(guò)宣傳提高個(gè)人心理素質(zhì)，另外也要形成社會(huì)上互相關(guān)心的風(fēng)尚，這些都需要在社區(qū)開(kāi)展。

5危機(jī)干預(yù)將得到進(jìn)一步發(fā)展

危機(jī)干預(yù)對(duì)處于困境的人無(wú)疑是一種有效的幫助和支持，增強(qiáng)當(dāng)事人的應(yīng)付能力，使之恢復(fù)心理平衡。危機(jī)干預(yù)是精神病院常用的心理治療方法之一，對(duì)精神病人的康復(fù)也至關(guān)重要。預(yù)期下一世紀(jì)危機(jī)干預(yù)將得到廣泛和深入的發(fā)展。

6加強(qiáng)自殺行為的醫(yī)學(xué)研究

介紹醫(yī)學(xué)研究，特別是生物學(xué)研究的一些情況，供作借鑒。

6.1遺傳研究

家譜調(diào)查顯示，自殺的第一級(jí)親屬有較高的自殺或自殺未遂風(fēng)險(xiǎn)(Farberow,1969;Robins等，1957；Muurphy等，1969)。住院精神疾病患者有家族自殺史者，增加患者(不論診斷為何)的自殺風(fēng)險(xiǎn)(Roy,1986)；無(wú)家族自殺史的抑郁癥患者11.3%發(fā)生自殺，有家族自殺史者為29.2%，差別顯著(Mitterauer)。此外，有家族抑郁癥史者亦增加自殺風(fēng)險(xiǎn)(Egeland和Sussex,1985)。

雙生兒研究：Roy(1991,1995)的系列研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生兒有較高的自殺和自殺未遂一致率。Statham等(1998)研究澳洲5995對(duì)雙生兒(社區(qū)樣本)，結(jié)果顯示單卵雙生兒的自殺觀念和自殺行為一致率高于雙卵雙生兒。

寄養(yǎng)研究：Sohulsiuger(1979)的研究結(jié)果表明，自殺寄養(yǎng)兒的血緣親屬自殺風(fēng)險(xiǎn)高(4.5%)，而對(duì)照組血緣親屬低(0.74%)(P＜0.01)。后來(lái)Wender等(1986)發(fā)現(xiàn)，患情感性障礙寄養(yǎng)人的血緣親屬自殺者為3.7%，而無(wú)情感性障礙寄養(yǎng)人的血緣親屬為0.3%。Schulsimger和Wender等認(rèn)為，可能存在獨(dú)立于精神疾病之外的遺傳素質(zhì)，致易于發(fā)生自殺。Kety(1988)認(rèn)為自殺中的遺傳因素可能為控制沖動(dòng)行為的能力不良，它是獨(dú)立于精神疾病之外或附加于其上而發(fā)揮影響的。

遺傳方式：Papadimitrion等(1991)應(yīng)用Slater的模式研究自殺行為的遺傳傳遞方式，即自殺是否涉及單一的顯性基因或多基因傳遞。他們選擇的研究樣本為具有終生自殺未遂史的抑郁癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)2個(gè)或更多第一級(jí)或第二級(jí)親屬有自殺未遂史，未能證明單一顯性基因傳遞。Papadimitrion等認(rèn)為，自殺的遺傳方式符合多基因遺傳。

分子遺傳研究：?jiǎn)未嬖谧詺⒌倪z傳易傷性是不夠的，當(dāng)他們面對(duì)應(yīng)激或發(fā)生精神病時(shí)始表現(xiàn)出來(lái)。第一項(xiàng)分子遺傳研究報(bào)告涉及血清素合成上色氨酸羥化酶(TPH)的多形性。TPH研究亦涉及單卵雙生自殺者(Roy,1997)，抑郁癥患者(Bellivier等，1998)和人格障礙患者(Siever等，1995)。

6.25羥色胺與自殺相關(guān)研究

自殺未遂致死性高者腦脊液(CSF)中5羥吲哚醋酸(5-HIAA)的水平低。這一負(fù)相關(guān)即使存在精神疾病時(shí)亦如此，如抑郁癥(Greenhill等，1999)，精神分裂癥(Ninan等，1984；Vonpraag,1983)，人格障礙(Gardner等，1990)等自殺未遂致死性高者，CSF中5-HIAA水平亦低?？赡苓@一生物行為關(guān)系是獨(dú)立于精神疾病的神經(jīng)生物學(xué)之外而存在的，或者這一關(guān)系附加于精神疾病之上。一些研究表明，CSF5-HIAA水平與終生攻擊性嚴(yán)重程度之間亦呈負(fù)相關(guān)，即終生攻擊性嚴(yán)重度愈高者CSF5-HIAA水平愈低(Goodwin,1986;Brown等，1986)。非人類靈長(zhǎng)目動(dòng)物的攻擊性和沖動(dòng)性高者，CSF5-HIAA水平低(Higley等,1997)。5-HIAA水平可預(yù)測(cè)今后行為。出院后歷時(shí)12月追蹤發(fā)現(xiàn)，出院時(shí)CSF5-HIAA水平低者預(yù)期后來(lái)有較高的成功自殺率(Nordström等,1994)。

6.3對(duì)芬呋拉明的催乳素反應(yīng)為血清素反應(yīng)性(responsivity)的另一指標(biāo)

芬呋拉明釋放催乳素(PRL)是經(jīng)由5-HT對(duì)5-HT特殊受體的作用。芬呋拉明可引起5-HT的釋放并誘發(fā)5-HT再攝取的抑制。在一般情況下，抑郁癥病人對(duì)芬呋拉明引起的PRL反應(yīng)是遲鈍的。這種遲鈍常用抑郁癥以外的原因解釋，其中包括高度致死性自殺未遂(Malone等，1996)，即既往(數(shù)月或數(shù)年前)有高度致死性自殺未遂者，與對(duì)照組比較，保持遲鈍的PRL反應(yīng)。

6.4膽固醇水平與自殺行為間關(guān)系

非人類靈長(zhǎng)目的研究表明，低膽固醇食物導(dǎo)致低5-HT能活動(dòng)和較多攻擊行為(Fontenot等，1996；Kapan等，1994)。人類低膽固醇水平伴發(fā)高的自殺率的機(jī)制可能與低5-HT能活動(dòng)有關(guān)(Ringo等，1994)。

6.5死后研究

前額葉皮質(zhì)的冠狀切面可觀察到5-HT受體的解剖分布。5-HT載體(transporter)位點(diǎn)在內(nèi)側(cè)面致密，腹面較不致密，背側(cè)面和背外側(cè)面最不致密。死于自殺者發(fā)現(xiàn)一些腦區(qū)5-HT運(yùn)載體結(jié)合減少(Arangr等，1995)。結(jié)合減少在腹前額葉皮質(zhì)最明顯，而在背前額葉皮質(zhì)不能檢出(Arango等，1995；Harclin等，1993)。

突觸后5-HT1A受體均勻分布于前額葉皮質(zhì)區(qū)，主要存在于第二層。自殺死亡者5-HT1A受體數(shù)目增加(Arango等，1995；Joyce等，1993)。一般5-HT1A受體數(shù)目與5-HT運(yùn)輸數(shù)目呈負(fù)相關(guān)，可能5-HT1A受體數(shù)目增加繼發(fā)于減低的5-HT能神經(jīng)支配。

不論精神疾病診斷為何，自殺死亡者均示5-HT神經(jīng)原向腹前額區(qū)特殊投射的缺乏。關(guān)于腹前額皮層的功能，正電子投射掃描(PET)研究發(fā)現(xiàn)攻擊者前額區(qū)休息時(shí)葡萄糖代謝顯著降低，提示這一腦區(qū)在行為調(diào)節(jié)中的重要性，即

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腹前額皮質(zhì)對(duì)內(nèi)在的破壞行為具有約束作用，如果弱化可導(dǎo)致較多的沖動(dòng)行為。

6.6神經(jīng)影像研究

在身體中，研究5-HT能功能的最常用方法是PET，它可觀察生活中腦的神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。一般用芬呋拉明并與安慰劑對(duì)照，觀察前者導(dǎo)致局部腦葡萄糖代謝的變化(Mann等，1996)。代謝增加反映芬呋拉明導(dǎo)致5-HT能活動(dòng)的增強(qiáng)(Mann等，1996)。影像研究有助于理解那些具有自殺風(fēng)險(xiǎn)者的神經(jīng)生物學(xué)。有關(guān)研究表明，活體改變與死后檢查的結(jié)果是一致的。

6.7“可減少自殺”藥物的作用機(jī)制研究

碳酸鋰和丙戊酸鈉為較好的2種心境穩(wěn)定劑，可以減少自殺。Manji等(1998)研究心境穩(wěn)定劑對(duì)CNS信號(hào)滲出通路和基因表達(dá)的影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鋰和丙戊酸鹽長(zhǎng)期應(yīng)用可致兔額葉和海馬蛋白激酶C(PKC)α和ε同功酶減少。臨床驗(yàn)證亦證明PKC抑制劑famoxifen有抗躁狂效應(yīng)。

另一項(xiàng)研究(McNamara等，1999)發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期鋰治療的主要目標(biāo)是PKC的基質(zhì)，特別是肉豆蔻基富含丙氨酸C激酶基質(zhì)(myristoylatdealanine-richCkinasesubstrate,MARCKS)，與鋰的預(yù)防自殺效應(yīng)有關(guān)。作者推斷，在關(guān)鍵腦區(qū)對(duì)MARCKS表達(dá)的調(diào)節(jié)不良可能介入到自殺的病理生理。作者對(duì)自殺者的海馬和背外側(cè)前額區(qū)MARCKS及其密切相關(guān)的MARCKS相關(guān)蛋白(MRP)MRNA表達(dá)進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)自殺者與正常對(duì)照之間在背前額區(qū)皮層灰質(zhì)和白質(zhì)MARCKS或MRPmRNA表達(dá)水平上有何區(qū)別，但I(xiàn)mRNAS在海馬和前額區(qū)皮質(zhì)并非分開(kāi)管理。