論文關(guān)鍵詞商業(yè)保險(xiǎn)理賠醫(yī)患糾紛

論文摘要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)被百姓所接受,它彌補(bǔ)了社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足,但隨之而產(chǎn)生的理賠糾紛與醫(yī)患糾紛也日漸增多。本文將臨床工作中易產(chǎn)生上述矛盾的有關(guān)問題作一總結(jié),分析原因并提出解決辦法,以達(dá)到維護(hù)患者合法權(quán)益、減少醫(yī)患糾紛的目的。

在臨床工作中,經(jīng)常收治一些商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)投?；颊?發(fā)現(xiàn)被保人在理賠過程中處于弱勢地位,有時(shí)合法權(quán)益得不到維護(hù),進(jìn)而遷怒于醫(yī)院。作為臨床工作人員,有必要在工作中提醒患者維權(quán),減少醫(yī)患糾紛。

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)指由商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的人身醫(yī)療保險(xiǎn),是與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)相對而言的,是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有利補(bǔ)充。各保險(xiǎn)公司醫(yī)療險(xiǎn)種不同,大體可分為:重大疾病、意外傷害、住院醫(yī)療、住院安心附加險(xiǎn)等。多數(shù)附加險(xiǎn)種,只能在已購買了主險(xiǎn)的基礎(chǔ)上購買,保費(fèi)不返還。一旦被保人發(fā)生疾病,則按約定保額賠付。

由于我國現(xiàn)階段保險(xiǎn)公司的后續(xù)服務(wù)不到位,保險(xiǎn)條文過于專業(yè)化、晦澀難懂,被保人往往不甚了解自己的合法權(quán)益。同時(shí),因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司并不像基本醫(yī)療保險(xiǎn)中心那樣與醫(yī)院簽訂合作協(xié)議,并對基本醫(yī)療保險(xiǎn)被保人的就診、住院等做出詳細(xì)的規(guī)定,致使醫(yī)務(wù)人員對商業(yè)保險(xiǎn)缺乏相應(yīng)的了解,不能及時(shí)地提醒患者規(guī)避一些理賠誤區(qū),造成患者理賠困難,合法利益得不到有效維護(hù)。這些情況有時(shí)會影響醫(yī)患關(guān)系,嚴(yán)重者甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)把工作中經(jīng)常遇見的一些有關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)的問題總結(jié)如下,供廣大同仁商榷。

1姓名、年齡、出生日期等一般項(xiàng)目準(zhǔn)確無誤

摘要：隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的不斷擴(kuò)大，如何提高管理效率的問題迫在眉睫。而在社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中引入商業(yè)保險(xiǎn)公司這樣一種市場機(jī)制，使提高管理效率的有效辦法。著重從理論角度分析了社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的問題及商業(yè)保險(xiǎn)公司的管理優(yōu)勢，提出商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理是提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理效率的必然要求。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；社會醫(yī)療保險(xiǎn)；市場機(jī)制；可信承諾；X效率

1引言

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開。今年開始，國家又實(shí)行了旨在解決城鎮(zhèn)非從業(yè)人員，特別是中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，計(jì)劃用三年時(shí)間逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開。而隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，管理成本的增加和管理的低效率等問題也往往隨之產(chǎn)生。因此，如何提高管理效率的問題就擺在了我們面前。

2基本概念

在研究這個問題之前，我們首先要理清幾個概念。

商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展范文1

摘要：2020年，普惠型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)席卷全國大部分省市。這種由政府部門牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦、個人自愿投保、多渠道籌集資金、針對本地市民推出的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，作為一種新型的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與傳統(tǒng)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)相比有它獨(dú)有的特點(diǎn)。基于此，通過分析我國普惠型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的特征及現(xiàn)狀，為其可持續(xù)發(fā)展提供建議。

關(guān)鍵詞：普惠性；商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

2020年3月5日，中共中央、國務(wù)院明確提出，到2030年，我國要建立健全完善的醫(yī)療保障制度體系。同時(shí)，一系列的政策支持為普惠型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的發(fā)展提供了利好的政策環(huán)境。在經(jīng)歷了新冠疫情后，我國政府的公信力得到進(jìn)一步提升，民眾對自身健康的關(guān)注也大大加強(qiáng)，在這種形勢影響之下，普惠型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)得到空前發(fā)展。作為多層次醫(yī)療保障體系的重要嘗試，2015年深圳率先在全市范圍推出“深圳市重特大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，成為我國真正意義上的第一款普惠型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)；到了2020年，“一城一險(xiǎn)”的普惠型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)成為國民級的“網(wǎng)紅”產(chǎn)品。

一、普惠型醫(yī)療險(xiǎn)特征

普惠性商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)是由政府部門牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦、個人自愿投保、多渠道籌集資金、針對符合條件的本地市民推出的補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。筆者通過將其與傳統(tǒng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中具有代表性的百萬醫(yī)療險(xiǎn)進(jìn)行對比,得出普惠型商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的特點(diǎn)如下。

開放性與競爭性的不斷增強(qiáng)，為商業(yè)保險(xiǎn)公司向外國學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)提供了機(jī)會。這也開啟了我國企業(yè)發(fā)展的新篇章——改革企業(yè)管理模式，建立現(xiàn)代企業(yè)制度，發(fā)展適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求的新的管理、經(jīng)營模式?？傊?，在社會轉(zhuǎn)型的中國，為商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展提供了新的機(jī)遇，當(dāng)然也面臨新的挑戰(zhàn)，這就要求商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)要自覺探索新時(shí)期的發(fā)展方向，研究中國的國情，制定適合人民需要的險(xiǎn)種，滿足為人民的生命財(cái)產(chǎn)保駕護(hù)航的要求，實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展。

一、轉(zhuǎn)型期對我國商業(yè)保險(xiǎn)的新要求

在我國現(xiàn)代化建設(shè)的新時(shí)期對商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展也提出了新要求。只有適應(yīng)時(shí)展的要求，滿足人民的需要，商業(yè)保險(xiǎn)才能不斷的實(shí)現(xiàn)自身的發(fā)展和完善。從宏觀方面上來看，首先，隨著市場經(jīng)濟(jì)制度的不斷建設(shè)和發(fā)展，我國企業(yè)的融資途徑也在不斷的創(chuàng)新?，F(xiàn)代企業(yè)制度的推廣和完善為新興商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)的發(fā)展提供新的空間，也為傳統(tǒng)企業(yè)改革提供了參照和目標(biāo)。其次，市場經(jīng)濟(jì)制度，企業(yè)主體自負(fù)盈虧，要求保險(xiǎn)企業(yè)要不斷提高服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)意識、服務(wù)水平，滿足人民的需要。第三，市場分工和競爭的加劇要求保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展要培養(yǎng)和儲備專門的人才。二十一世紀(jì)的競爭是人才的競爭。而人才必須是適應(yīng)時(shí)代要求的熟練掌握國際、國內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，能夠應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)的新型管理、科研人才。從微觀層面分析，首先企業(yè)自身要不斷創(chuàng)新管理和發(fā)展理念。

在國際化程度越來越高和市場經(jīng)濟(jì)的競爭環(huán)境中，企業(yè)要不斷學(xué)習(xí)先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，樹立新的發(fā)展理念，走在時(shí)代和行業(yè)要求的前列，力爭成為行業(yè)發(fā)展的引領(lǐng)者。商業(yè)保險(xiǎn)更是如此。其次，要發(fā)展企業(yè)文化。文化是企業(yè)的靈魂。商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)更要注重企業(yè)文化的培養(yǎng)，以此提升文化的創(chuàng)造力、吸引力、感染力，實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)企業(yè)的文化繁榮，滿足從業(yè)人員的精神文化需求，調(diào)動從業(yè)人員勞動的積極性、創(chuàng)造性。第三，增加科研支出，人才引進(jìn)，加大社會調(diào)研力度。對投保的潛在客戶的挖掘是保險(xiǎn)企業(yè)發(fā)展的重要途徑。而只有全面調(diào)查和掌握潛在投保群體的需要、擔(dān)心、疑慮，才能制定適應(yīng)他們需要的保險(xiǎn)規(guī)則、險(xiǎn)種，真正拓展保險(xiǎn)群體，增大企業(yè)收益。第四，要拓展業(yè)務(wù)發(fā)展的領(lǐng)域。傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)主要是人身、財(cái)產(chǎn)、健康等幾個主要種類。隨著現(xiàn)代市場主體的活躍，需要承擔(dān)和防范風(fēng)險(xiǎn)的主體、范圍逐漸增多。在此背景下，深入的探討為新的市場行為方式提供商業(yè)保險(xiǎn)的可行性研究，制定切實(shí)可行的方案，是拓展商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)范圍的重要渠道。

二、轉(zhuǎn)型期我國商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的方向探索

市場經(jīng)濟(jì)制度的建設(shè)和發(fā)展為商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展提供了嶄新的平臺。在此基礎(chǔ)上，不斷探索新的發(fā)展方向是時(shí)代賦予商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)的義不容辭的責(zé)任。目前我國正處于全面建設(shè)小康社會的新階段，進(jìn)行城鎮(zhèn)化改革的新階段。商業(yè)保險(xiǎn)在此背景下要有所作為。

2012年，衛(wèi)生部、中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會、財(cái)政部、國家醫(yī)改辦聯(lián)合出臺《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步明確了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的重要意義、基本原則和準(zhǔn)入條件，并對規(guī)范運(yùn)營管理方面作出了指導(dǎo)性要求。從目前我國涉及商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的各種行政法規(guī)和政策文件中可以發(fā)現(xiàn)具有以下特點(diǎn)：一是多以“鼓勵”、“提倡”或“探索”等詞語來表達(dá)引導(dǎo)或支持商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的態(tài)度。二是對商業(yè)保險(xiǎn)參與的法律地位沒有明確，對參與范疇的界定不夠完整和清晰。三是商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的權(quán)利、義務(wù)、責(zé)任以及與其他參與主體的各種法律關(guān)系都比較籠統(tǒng)?？傊F(xiàn)階段以各種行政法規(guī)和政策文件構(gòu)成商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的制度環(huán)境尚顯得不夠完善和成熟。

一、商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的途徑和范疇

目前商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障主要通過兩個途徑來實(shí)現(xiàn)，一是向全社會提供商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。截至2010年年末，全國共有49家壽險(xiǎn)公司、38家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司，4家健康險(xiǎn)公司，2家養(yǎng)老險(xiǎn)公司經(jīng)營健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，在售健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近2000款，涵蓋醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)4大類。從2006年到2010年，全國商業(yè)健康險(xiǎn)累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入2596.5億元，累計(jì)為社會居民提供醫(yī)療保障賠款898.2億元，累計(jì)提供風(fēng)險(xiǎn)保障122.4萬億元①。二是參與基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦管理服務(wù)及其補(bǔ)充醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。目前中國人壽、人保健康、中國太保三家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)開始參與基本醫(yī)療保障的經(jīng)辦與服務(wù)業(yè)務(wù)。2011年三家機(jī)構(gòu)在全國134個縣參與經(jīng)辦新農(nóng)合服務(wù)，覆蓋3000萬人，受管理新農(nóng)合基金46億元②。僅2011年，保險(xiǎn)行業(yè)參與新農(nóng)合、新農(nóng)合補(bǔ)充、城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障項(xiàng)目的受托管理基金就達(dá)到105.4億元，保費(fèi)收入達(dá)82.3億元，賠付與補(bǔ)償2475萬人次，賠償金額達(dá)116.6億元③。盡管商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障取得的成績有目共睹，但是其作用和功能并沒有得到充分發(fā)揮。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2012年中國商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入為862.76億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的8.49％，遠(yuǎn)低于目前國外成熟市場的20-30％的水平（見表1）。同時(shí)，商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占中國衛(wèi)生總費(fèi)用的比例也從2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，與發(fā)達(dá)國家通常8％以上的占比相比有較大差距。以上各方面數(shù)據(jù)都反映出我國商業(yè)保險(xiǎn)分擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的能力尚顯不足，分?jǐn)偧膊★L(fēng)險(xiǎn)的功能與機(jī)制沒能得到充分發(fā)揮，商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障受到了各種瓶頸的制約。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的瓶頸分析

（一）法律地位缺失成為商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的制度性外在瓶頸。當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障法律制度環(huán)境不完善、不成熟集中體現(xiàn)在法律法規(guī)沒有明確商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保障的法律地位，從而形成各種障礙。主要包括以下三個方面：

1、商業(yè)保險(xiǎn)難以獲得參與資格。因參與法律地位缺失，消除身份認(rèn)同和參與門檻是商業(yè)保險(xiǎn)的首要任務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)往往需要投入大量時(shí)間與精力游說政府來獲得參與經(jīng)辦基本醫(yī)療保障服務(wù)及其補(bǔ)充醫(yī)療保障業(yè)務(wù)的資格，投入大量資金、人力和物力來獲得參與資質(zhì)認(rèn)可。長遠(yuǎn)來看，這不利于商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。