一基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學結合復習法

如果說既往超聲診斷醫(yī)師的知識是由醫(yī)學基礎知識、臨床基礎知識和超聲專業(yè)知識加上其他影像手段所構成的相對單純的平面型知識結構，那么介入性超聲的進展，還要求超聲醫(yī)師(尤其是從事介入超聲的醫(yī)師)了解更加廣泛、深入的相關臨床專業(yè)知識，也就是要求知識的結構向更為復雜的立體交叉型轉變。這種轉變一方面是對超聲醫(yī)師已有知識的優(yōu)化和整合，同時是對自身知識更新能力和適應競爭能力的檢驗。實踐已經證明，超聲醫(yī)師的綜合素質已經成為超聲醫(yī)學包括介入性超聲學科發(fā)展的決定因素。在實習過程中，為學生建立這樣一種立體的知識體系，思維方法是十分重要的，其中基礎學科、臨床學科在每一個病例中的運用同樣是教學的要點。比如惡性梗阻性黃疸這樣的病例，介入超聲的直接目的是在擴張的膽管內置入引流管，緩解膽管系統(tǒng)內壓力，減輕黃疸癥狀，提高患者生活質量。那么我們針對連續(xù)的4例患者的診療過程和術后隨訪結果，為學生舉辦了題目為“惡性梗阻性黃疸的介入超聲治療”的科室內講課。從梗阻性黃疸的病理變化，發(fā)生因素，患者癥狀的科學解釋幾個方面分析惡性梗阻性黃疸的病因，不同部位梗阻之間的異同;然后討論如何解決這些問題，為什么不能做外科手術，為什么要選擇超聲引導下PTCD治療，在選擇穿刺部位時的思路等等。講課結束后要求學生查詢相關科技文獻，并說出自己的體會。從而為學生建立一個從病理、解剖、臨床到介入超聲原理到科研觀點的立體思維框架。學生普遍表現為比傳統(tǒng)的課堂授課要更有興趣、更加主動去學習。教學效果非常好。

二重視基礎培養(yǎng)

嚴格要求細節(jié)操作盡管醫(yī)學邏輯性思維很重要，但是離不開每一個基礎的知識點和細節(jié)操作，我們需要培養(yǎng)的是實戰(zhàn)性人才，不是空有想法的理論家，尤其在實習階段，是培養(yǎng)實際操作能力的重要時期。無論是超聲診斷還是介入性超聲病例，基礎方面包括:超聲成像原理，偽像的鑒別，測量、取圖、描述報告的具體要領和要求。細節(jié)操作方面包括:圍術期適應證、禁忌證的取舍，與患者的術前談話、簽字、穿刺操作的定位、穿刺針、引流管等工具的特點、使用方式，選擇不同工具的原因，術中并發(fā)癥的處理及術后隨訪內容等等。只有重視細節(jié)，基礎知識扎實的前提下，才能夠安全、有效的完成介入超聲工作，才有可能產生創(chuàng)新性的想法。這些工作依然在病例討論結合理論講授這樣一種核心模式下完成。

三實習作業(yè)法－規(guī)范報告書寫

超聲診斷報告是超聲診斷工作中很重要的一部分，它以精準的專業(yè)術語，將正常以及異常所見如實的反映給臨床。規(guī)范的超聲報告是按照質量控制的要求，結合自己的臨床經驗，歸納總結出示范性、指導性的超聲診斷報告。安排實習生每天以實習作業(yè)的形式完成一些常見疾病的超聲檢查報告以及介入性超聲報告的書寫。在書寫超聲診斷報告的過程中，可以學習并掌握各個系統(tǒng)的超聲診斷報告書寫規(guī)范及超聲專業(yè)術語的描述。在書寫過程中，帶教老師可以及時發(fā)現其中的錯誤以及不足，并且可以使其在書寫報告的過程中得到進一步學習和提高。尤其是介入性超聲報告，相當于臨床醫(yī)師一次小手術的術程記錄，在書寫過程中，學生會主動對于手術過程進行“復盤”，從而增強記憶，我們發(fā)現，這種教學模式效果遠遠大于單純的理論講解。在現代醫(yī)學臨床、影像技術均飛速發(fā)展的今天，介入性超聲已經在臨床醫(yī)學中占有重要的地位，成為不可忽視技術領域。但是在我國超聲醫(yī)師建設中，尤其在介入超聲教學方面，從大學課堂到臨床實踐，力度仍遠遠落后于時代需求，多數數超聲工作者總體素質與上述要求也相距較遠。超聲診斷人員的系統(tǒng)化和規(guī)范化培訓已成為我國超聲學科建設中最緊迫和最重要的艱巨任務。超聲學科應加強包括介入性超聲診斷和治療人才的培訓及梯隊建設。介入超聲醫(yī)師應有足夠的臨床基礎訓練。例如，有的醫(yī)院曾規(guī)定必須具有3年以上臨床工作經歷的醫(yī)師才可以從事超聲科工作(注:世界衛(wèi)生組織建議，從事臨床超聲的醫(yī)師至少應有5年的臨床工作經歷)。但是，目前的現狀是本科教學學時距離臨床實際要求十分遙遠，對于疾病的認識、超聲的思路培養(yǎng)、甚至介入超聲的基本知識也不足以滿足實際需求。因此在教學過程中，要以病例討論結合理論講授這種模式為中心，將介入超聲的基本觀念、技能從本科實習階段給予培養(yǎng)，為超聲學科奉獻自己的力量。

摘要：為改變傳統(tǒng)的“填鴨式”超聲醫(yī)學實踐教學模式在人才培養(yǎng)方面帶來的不足，同時解決超聲實踐教學受學生人數較多、超聲儀器數量較少、超聲儀器設備的滯后性等條件限制的問題，構建超聲虛擬教學平臺積極探索推進超聲實踐教學改革的必要性日益凸顯。通過搭建多元、穩(wěn)定、便捷、高效的超聲虛擬教學平臺助推超聲醫(yī)學實踐教學的發(fā)展，這項舉措不僅可以彌補傳統(tǒng)超聲實踐教學模式所帶來的不足，進一步推進超聲醫(yī)學實踐教學改革，還可以激發(fā)學生學習超聲相關專業(yè)知識的興趣，培養(yǎng)專業(yè)素質水平較高的應用型醫(yī)學人才，從而實現互促共進的效果。

關鍵詞：超聲實踐教學；超聲虛擬教學平臺；教學改革；人才培養(yǎng)

在我國，超聲醫(yī)學的發(fā)展年代久遠，發(fā)展到今天已經有半個多世紀的歷史。目前，隨著我國現代網絡技術的快速發(fā)展和醫(yī)療服務水平的逐年提高，超聲醫(yī)學的應用領域進一步擴大，現已廣泛應用于疾病的早期篩查、診斷和后續(xù)治療之中［1］。然而，隨著超聲醫(yī)學的進一步發(fā)展，超聲實踐教學卻存在教學瓶頸。教師在培養(yǎng)學生的超聲實踐操作能力時，單純依賴于附屬醫(yī)院有限的超聲儀器設備和相對陳舊的超聲實踐教學方法，這顯然無法達到培養(yǎng)專業(yè)素質水平較高的醫(yī)學人才的目的。實踐教育方法滯后、設備有限，而學生人數眾多的現象大大減少了學生們的實踐操作機會。因此，超聲虛擬教學平臺在超聲實踐教育中的作用顯而易見［2］。近幾年來，網絡虛擬實踐教育越來越受到國家教育部的高度關注。根據《教育部辦公廳關于2017—2020年開展示范性虛擬仿真實驗教學項目建設的通知》文件的相關指示，教育部適時把握互聯(lián)網時代普通高等教育的規(guī)律，順應社會發(fā)展的要求，全面推進高校教學改革，在全社會廣泛開展虛擬仿真實驗教學平臺建設，積極倡導和鼓勵各高校探索虛擬仿真教學。在此項政策的引導下，虛擬仿真正在逐步應用于各個領域，并成為各大院校新的研究方向［3?4］。在提出搭建虛擬仿真實驗教學平臺的同時，教育部旨在堅持“資源同享、可持久發(fā)展”的指導理念，以提高學生的專業(yè)水平、素質水平、實踐能力和創(chuàng)新思維能力為培養(yǎng)目標，以虛擬仿真實驗教學資源的設立為首要目的，搭建虛擬仿真實踐教育示范基地，具有良好的教學效果［5］。因此，我們依托長沙醫(yī)學院醫(yī)學影像學院現有的教學資源，構建超聲影像資源虛擬教學平臺，并以此為基礎推進超聲醫(yī)學實踐教學改革。學生可結合當下教學模式進度以及根據自身學習需要，自主進行虛擬教學平臺的學習和知識點補充，一方面彌補傳統(tǒng)單一實踐教學模式的不足，另一方面為學生提供更多實操機會，激發(fā)學生學習超聲專業(yè)知識的興趣，達到互促共進的效果。

一、目前超聲醫(yī)學實踐教學存在的問題

（一）傳統(tǒng)超聲實踐教學課時安排有限，教學活動具有單一性

超聲醫(yī)學是一門多形態(tài)影像學科，其教學理論需要視覺影像與實踐教學相結合才能達到教學目的，具有較強的操作性和實踐性。然而，由于學校醫(yī)學人才培養(yǎng)方案的差異性，醫(yī)學生課程安排的不同，超聲醫(yī)學教學課程總體課時安排有限，教學內容僅包括基礎知識以及各大主要系統(tǒng)等［6］；并且，在傳統(tǒng)的超聲實踐教學授課過程中，教師只能粗略講授全身各大部分器官的超聲圖像大致輪廓，不能詳細勾畫出各組織器官的位置以及結構范圍；以及存在超聲實踐教學體系結構不完善，實踐教學活動不連續(xù)等問題。所以，目前大多數地方高校還是以傳統(tǒng)的方式開展實踐教學活動，教學手段較為單一，效果不理想［7］。

一、多媒體教學概念

隨著電子、計算機和數字化聲像技術的飛速發(fā)展，多媒體技術迅速崛起并獲得很大發(fā)展。多媒體技術是指利用計算機把文字、圖形、影像、聲音、動畫等多種媒體合成處理，并組成一個交互系統(tǒng)的技術。多媒體以其美妙的聲音、醒目的圖形和圖像、動感無窮的畫面改變了人們的日常生活，也日益影響著我們的教學方法和手段。目前，計算機輔助教學(CAI)逐漸在各級各類學校各科課程的教學中得到廣泛的應用，尤其是醫(yī)學影像學教學中往往要展示各種圖片、照片、錄像等影像資料，將多媒體課件融人課堂教學，對學生知識理解能力的培養(yǎng)，具有重要的意義。在我校超聲醫(yī)學教學過程中，也引用了多媒體教學，以往教學中一些難以理解和講解的內容，通過多媒體教學手段就迎刃而解了。

二、多媒體教學應用

傳統(tǒng)的心臟超聲教學是采用課堂理論講解，再輔以板書、圖解、說明，學生反映在進行學習時感覺比較枯燥，對一些心臟切面超聲圖像的理解上有一定困難，傳統(tǒng)的教學手段不能很好解決這一問題，針對這一情況我們引人了多媒體課堂教學，取得了比較好的教學效果。在心臟超聲課程中，多媒體課件演示先從心臟解剖人手進行講解，使學生掌握心臟的正常解剖結構，再引人心臟超聲切面講解，通過多媒體課件的立體展示，學生能很快理解內容，展開積極的思維，再進行心臟超聲圖像講解時，學生就很容易記住心臟切面超聲圖像，再通過課件演示胸骨左室長軸、心尖四腔觀、大血管短軸觀超聲心動圖片段錄像時，學生們普遍感到生動、形象、直觀，收到了較好的教學效果。在進行介人性超聲這一實踐性很強的課程講授時，單純課堂理論教學學生感到枯燥乏味，不能很好掌握，針對這一情況，我們也引人了多媒體教學。以肝囊腫的介人性超聲為例，先通過課件展示肝囊腫的超聲圖像，引入介人性超聲的概念，提出肝囊腫穿刺的適應癥、禁忌癥，適時導人肝囊腫超聲引導穿刺操作的錄像，根據錄像過程，逐一講解穿刺步驟，課堂教學效果好。

三、多媒體教學效果分析

1、激發(fā)學生的學習興趣

1超聲影像專業(yè)隊伍培養(yǎng)的必要性

1．1超聲診療對人員素質的依賴性大

近年來，我國經濟雖然取得飛速發(fā)展，但人民群眾總體生活水平仍有待提高，加之受現有醫(yī)療衛(wèi)生體制的影響，診療費用仍是患者選擇醫(yī)療服務時的重要參考因素。與其他影像檢查(CT、MRI等)相比，超聲診斷的損傷性小、電離輻射輕、性能價格比最優(yōu)，得到大多數患者的青睞，在臨床疾病診療和預防保健工作中被廣泛使用。然而，由于價格相對低廉，程序相對簡便，使得超聲診斷過度醫(yī)療的現象普遍存在。同時，與CT和MRI等技術有所不同，超聲影像診斷由人工控制檢查速度，即使儀器成像速度再高，單位時間內的工作效率也仍由醫(yī)務人員的技術水平決定n；準確無誤的診斷涉及到多方面的醫(yī)學知識，要求醫(yī)務人員對多學科信息綜合分析，從多角度集思廣益、開拓思路，得出正確結論。因此，超聲影像診斷對人員素質、人員數量的依賴性極大。為有效應對超聲科室不斷增大的工作量，除了添置和引進先進的超聲診斷設備外，培養(yǎng)更多的高素質超聲診斷醫(yī)務人員已成為必然選擇和當務之急。

1．2新型超聲診療技術層出不窮，應用難度加大

經過長期的實踐和發(fā)展，現代超聲診斷技術的難易度已出現明顯的二極化態(tài)勢。部分較為容易掌握的常規(guī)或傳統(tǒng)診療超聲技術由一般超聲技術人員完成。部分已經成熟或標準化的超聲脫機分析和圖像重建工作，如造影增強時相分析、三維重建等新工作，可由經過專門培訓的技師完成?，F代科學技術日新月異，新型超聲診療技術與日俱進。部分技術處于不斷完善的階段，顯得比較繁瑣、復雜和耗時，但在疑難疾病的診斷與鑒別診斷中將起到關鍵性作用，推動超聲醫(yī)學不斷向前發(fā)展。這對超聲影像專業(yè)人才的學習能力、研究能力和實踐能力、協(xié)作能力都提出了更高的要求。

2我國超聲影像專業(yè)隊伍培養(yǎng)現狀

摘要：靜脈血栓栓塞癥是住院患者常見的疾病，也是嚴重危害人民健康的重要醫(yī)療保健問題。骨科及超聲醫(yī)學科作為臨床VTE的診治前沿科室，對于VTE的治療及教學承擔著重要的角色。以如何在有限的時間內最大限度地提高學習效率，激發(fā)學生學習興趣為切入點，全面深入地探討了VTE臨床教學的個體化教學模式。

關鍵詞：靜脈血栓栓塞癥；醫(yī)學生；臨床帶教

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括了肺動脈栓（pulmonaryembolism，PE）和深靜脈血栓形成(deepve－nousthrombosis，DVT)兩種臨床表現形式。VTE是住院患者常見的疾病，是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因，也是嚴重危害人民健康的重要醫(yī)療保健問題[1]。深靜脈血栓形成除與患者年齡、血液粘稠、衰竭性疾病等因素有關外[2]，與患者所接受的治療也密切相關。骨科作為臨床VTE高發(fā)的臨床?？?，對于VTE的治療及教學承擔著重要的角色。我們從平時理論教學及臨床帶教工作中發(fā)現，許多臨床實習生感到VTE疾病相對隱匿，很難掌握，不少實習生對VTE疾病相當陌生。由于該類癥候群相關授課學時少，難以全面深化，加之臨床病例相對較少，集中的實習?？浦饕獮楣强频仁中g科室及呼吸內科等相關科室，因此臨床實習機會相對偏少，學生難以全面掌握。如何在有限的時間內最大限度地提高該類疾病的臨床學習效率，激發(fā)學生的學習興趣，為以后的臨床工作打下良好的基礎，是我們應該認真思考的問題。筆者在多年的骨科學帶教實習中不斷總結經驗，對VTE疾病教學進行了有效的探索，現總結如下。

一、以典型病例為中心，通過“導入式教學法”鞏固疾病相關基礎知識

我們在臨床教學工作中發(fā)現，很多的臨床醫(yī)學生對于書本知識的記憶停留在理論背誦階段，對于典型病例的臨床實習并不能很快地與相關理論知識進行融會貫通。舉例而言，盡管學生在靜脈血栓理論大課的教學中學習到了靜脈血栓相關三種因素:①血管壁的改變；②血液成分質量的改變；③血流的改變等[3]。在理論大課的授課中反復強調這些病理生理學及解剖學相關知識，但是，進入臨床后，這些知識便成為書本上的“豆腐塊”，很難在腦海中建立起三維的理論構架，從而進行臨床應用。因此，在VTE疾病的實習課中必須以病例為中心，在病例中發(fā)現問題、討論問題、解決問題。這種病例導入式教學法（casebasedstudy，CBS）在很多的教學論文中被反復提及[4-5]。CBS是根據PBL教學法原理設計以病例為引導的教學方式，其基礎在于病例的引入。研究表明，以病例為中心的教學法較傳統(tǒng)方法能夠提高學生的病例分析水平。我們在2009級臨床碩士研究生帶教過程中應用CBS教學方法進行了VTE疾病的教學，以臨床關節(jié)置換術后VTE患者為例進行了教學方法的驗證，通過實習生對患者病史、臨床癥狀、體征的全面評估，參照書本理論，提出初步診斷、診斷依據及鑒別診斷，然后提出自己的相關輔助檢查，并進行相應治療方法的設計。最終，較之前的臨床教學效果得到了明顯的提高。

二、以多元化科室診治為依托，通過臨床多科室協(xié)同“三維教學法”培養(yǎng)臨床思維能力