本文作者：張音李威作者單位：蘇州市中醫(yī)醫(yī)院

針灸對康復訓練的作用

中風偏癱的軟癱期(脊休克期),雖然可采用異化技術(shù)的促進方法，如快速擦刷、快速牽伸肌肉、擠壓肌腹、短暫冰敷、皮膚刺痛等[22],但這些治療方法費時費力,其刺激量相對較小,療效持續(xù)的時間相對較短。此時用針灸醒腦開竅法，針刺水溝、內(nèi)關(guān)、合谷、尺澤、三陰交、委中,給予大幅度提插捻轉(zhuǎn)產(chǎn)生強針感，臨床顯示該方法有較好療效[23]。馮斌等[24]認為刺激涌泉或涌泉周圍的足底，與外周感覺反饋性促進技術(shù)中的利用逃避反射的誘發(fā)作用相類似,刺激后出現(xiàn)明顯的屈曲反應,既可直接興奮下肢屈肌,又可預防與減輕伸肌的痙攣，此法以運動力學為基礎，通過早期神經(jīng)反射弧的建立以促進癱瘓的肌力迅速恢復。針刺可提高患者接受康復治療的意識。郭澤新等[25]在治療中體會到,選用頭針療法后病人的注意力集中,積極主動配合醫(yī)師鍛煉的意識明顯增強,醫(yī)師可獲得理想的訓練效果。研究證明,針灸可刺激改善周圍循環(huán)狀態(tài),激活感覺功能[26],改善顱內(nèi)血液循環(huán)[27],而且還可以改善人體大腦皮層電活動[28],從而有效地減少康復訓練中的不利因素，有利于患者身心的全面康復。針刺可緩解痙攣狀態(tài)。當脊休克恢復后肌張力逐漸增高以至出現(xiàn)痙攣,解除痙攣狀態(tài)、抑制聯(lián)合反應和共同運動、促進分離運動、速度運動、精細運動成為治療中風偏癱的主要任務[29]。嚴偉等[30]運用針灸配合康復訓練緩解中風偏癱痙攣,針刺以患肢痙攣肌附近穴位為主,降低了牽張反射，使肌張力降低，結(jié)合康復訓練中的抗痙攣、神經(jīng)促通技術(shù)，可緩解偏癱痙攣、提高患肢運動功能及身體綜合運動能力。周光輝等[31]在BrunnstromⅢ期后,癱瘓肢體出現(xiàn)痙攣時,選取拮抗肌一側(cè)的穴位,可加強中樞的雙向調(diào)控作用，達到抑制興奮過高的脊神經(jīng)的目的。

現(xiàn)代康復對傳統(tǒng)針灸的意義

傳統(tǒng)針灸療法雖然促進了偏癱患者肢體運動能力的恢復,但若缺少針對性的練習和正確指導,就很容易產(chǎn)生代償運動和不正確的運動模式,而這種代償運動和異常運動模式很難糾正[32]；所以患者只有通過系統(tǒng)康復訓練,分階段、有目的性、針對性地進行反復動作強化訓練,從而導致大腦運動皮質(zhì)區(qū)動作定型的完成[33]。在康復學理論沒有普及之前,人們?nèi)鄙龠\動模式的概念,隨著康復評定標準的不斷完善,使越來越多的中醫(yī)師認識到“獨取陽明”實際上僅適用于中風后癱瘓早期(BrunnstromⅠ、Ⅱ期)。在BrunnstromⅢ～Ⅳ期,主動肌肌張力恢復并增強后,表現(xiàn)出上肢的屈肌和下肢伸肌的協(xié)同運動,某些關(guān)節(jié)可以出現(xiàn)獨立運動,此時上肢的屈肌過屈是由于伸肌未能過伸,下肢的伸肌過伸是由于屈肌不能過屈所致,故此期的針灸治療應以抑制痙攣為主,采用陰陽經(jīng)穴相配,減少對原屈(伸)肌的針刺,而改在相對應的原拮抗肌的針刺治療,協(xié)調(diào)及平衡主動肌與拮抗肌之間的張力,促進共同運動向分離運動轉(zhuǎn)化,抑制及控制痙攣模式,建立正常運動模式[34]。

1患者的心理

患者由于到了一個陌生的環(huán)境，加上自身的病痛，往往會產(chǎn)生一些消極心理。這些心理的變化具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1．1無法適應陌生環(huán)境患者在得病初期，往往會不適應周圍的環(huán)境，無法正確認識自己心理狀態(tài)，往往會形成病人與健康人之間的轉(zhuǎn)換的心態(tài)。這種心態(tài)不利于治療，也使得患者無法安心養(yǎng)病。這時候就需要醫(yī)護人員設法幫助患者適應新的環(huán)境，習慣住院治療、打針和吃藥。

1．2有強烈的孤獨感患者由于患病導致心態(tài)失衡，存在嚴重的孤獨感。這種孤獨感的產(chǎn)生會使患者的焦慮水平上升，而進一步加強了自身對于病痛的恐懼感。而某些患者由于接觸陌生的環(huán)境，情緒十分緊張，往往會產(chǎn)生怕痛、怕手術(shù)的心理作用，甚至有的患者還對醫(yī)生產(chǎn)生本能的抗拒，這對于患者的病情康復十分不利?；颊呤艿竭@種消極情緒的刺激，容易產(chǎn)生心煩意亂的心理狀態(tài)，具體表現(xiàn)在易怒、焦慮、恐懼、失眠、厭食等癥狀的產(chǎn)生，尤其是在病情加重、準備接受手術(shù)和接受特殊檢查時。

1．3疑心加重患者在得病期問，往往會變得情緒過敏，缺乏對客觀事物的正確判斷，經(jīng)常會產(chǎn)生一種消極的自我暗示。這種心態(tài)往往表現(xiàn)在曲解他人的用意，懷疑自己病情，身體某部位稍有異常感覺，便胡亂猜測，懼怕意外和不幸降臨到自己身上。而且注意力會集中于身體變化，對于自身的心跳、呼吸，甚至胃腸蠕動的聲音都異常敏感。這時由于身體活動減少，四周安靜的環(huán)境更能突出自己身體的響動，不僅僅對于外界刺激如溫度、陽光、聲音異常敏感，而且還對被子的輕重，床單平展與否，枕頭高低都會產(chǎn)生異常的感覺。

2醫(yī)護人員應該注重患者的精神護理

本文作者：郭平于艷作者單位：軍事醫(yī)學科學院長春干休所

加強基礎護理，監(jiān)測生命體征

兒童顱外傷與成人顱外傷不同，要根據(jù)兒童特點加強基礎護理，注意保持患者的清潔衛(wèi)生，包括口腔衛(wèi)生與眼部衛(wèi)生，均有助于患兒的康復［2］。對于部分患兒，急性顱外傷早期可出現(xiàn)深快呼吸［3］，是影響其康復的重要因素，應密切注意觀察。另外，顱腦損傷患者WBC［4］及高血糖［5］也是影響其康復的因素，要定期檢測其變化情況。

并發(fā)癥的護理

1預防繼發(fā)顱內(nèi)感染的發(fā)生:顱外傷術(shù)后繼發(fā)顱內(nèi)感染是最嚴重的并發(fā)癥，直接影響到患者的預后，甚至導致死亡。為防止和降低感染的發(fā)病率，除加強及改善規(guī)范化治療措施外，提供科學的護理及監(jiān)護措施也是必要手段之一。在護理過程中嚴格無菌化操作規(guī)程，并遵醫(yī)囑及時準確的使用藥物進行治療。

2預防肺部感染及壓瘡:由于顱外傷患者常出現(xiàn)意識障礙，咳嗽反射減弱，特別是建立人工氣道后，呼吸道抵抗能力下降，細菌易到達下呼吸道，從而增加肺部感染的機率，在患者病情允許的情況要合理改變患者體位，將患者軀體與頭部保持在同一軸線上，將患者的頭偏向一側(cè)，這樣有利于將口腔中分泌物流出，同時保持呼吸道的通暢，以降低肺部感染的機率，并給予持續(xù)氧吸入以防止缺氧的發(fā)生［6］。鼻導管法吸入氧濃度計算法:吸入氧濃度(%)=21+4×氧流量(L/min)［7］。

本文作者：於偉作者單位：南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院康復醫(yī)學系

互動式教學

當前比較先進的教學方法都講究師生之間的互動，而互動式教學旨在提高學生的學習熱情，培養(yǎng)學生善于發(fā)現(xiàn)學習中的問題，并且自己想辦法解決問題的能力，它可以拓展學生的思維，培養(yǎng)其創(chuàng)新精神和實踐能力。合理應用互動式教學，對于康復醫(yī)學的教學，將會大有益處。我們開展互動式教學方法時，是由學系專業(yè)教師指導，利用合適的教學選材，創(chuàng)設逼真、生動的教學情景，鼓勵學生積極展開課堂討論。然后老師根據(jù)學生的討論結(jié)果進行指正和總結(jié)。宋為群等［5］認為，通過互動教學的方式，可以幫助學生形成主動求知，解決實際問題的學習習慣;培養(yǎng)他們善于提問，敢于質(zhì)疑的勇氣;鼓勵學生獨立思考，勇于發(fā)表見解，并從討論中使自己獲益。而邢鳳梅［6］等認為，互動教學的還可使學生在課余認真查找相關(guān)資料，并加上自己的理解，改變了學生被動接受知識的狀況，成為了課堂的主體。我們嘗試此教學方法改革時發(fā)現(xiàn)，學生學習更積極更主動了，教學效果也非常不錯。經(jīng)過調(diào)查，學生們也非常歡迎和支持互動式教學的開展。

問題導向式教學

現(xiàn)在各高校對于PBL教學使用得比較多，研究得也比較多。PBL教學的優(yōu)勢在于“把學習設置于復雜的、有意義的問題情境中，以自主學習和小組學習的形式，在教師的引導下，解決復雜的、實際的或真實性問題，旨在使學生掌握學科基本知識，發(fā)展學生的自主學習和終生學習的能力［7］?！蔽覀冊谇叭耸褂肞BL教學的經(jīng)驗基礎上，結(jié)合康復專業(yè)的學習特點，創(chuàng)造性地在康復教學中引入PBL模式，通過和之前傳統(tǒng)教學模式的對比，我們發(fā)現(xiàn)新方法讓學生參與更多，更加主動。黃華興等［8］認為PBL能更大程度地激發(fā)學生的學習興趣、培養(yǎng)學生的團隊意識、培養(yǎng)學生的診療思維、促進學生的創(chuàng)新創(chuàng)造。

案例教學

本文作者：姜貴云作者單位：承德醫(yī)學院康復醫(yī)學教研室

康復醫(yī)學臨床實踐教學改革

1更新教學觀念和教育思想

統(tǒng)一教師與學生對教學改革的認識是臨床實踐教學改革的關(guān)鍵。更新教師的教學觀念，提高教師對臨床實踐教學模式轉(zhuǎn)變的認識，提高教師的教學能力和教學質(zhì)量。更新學生對臨床教學的觀念，改變傳統(tǒng)的教學方式，以啟發(fā)式教學為主，使學生在學習中充分發(fā)揮主動性、積極性。只有教師和學生在教學觀念和思想上達成共識，才能更好地將臨床實踐教學模式貫徹到教學的全過程，以取得良好的教學效果。

2改變傳統(tǒng)教學方法

講授康復評估和康復方法時，在講解中穿插操作示范，強調(diào)正確的操作步驟與要領(lǐng)，留給學生自我提高、自行訓練的空間和時間，讓不同接受能力的學生都有所收獲。在講授臨床常見疾病康復治療時，以實際臨床病例為啟端，向?qū)W生提出問題，幫助他們分析問題，引導討論，明確功能障礙的原因、評估方法和康復措施，使學生對每一個病種的康復都有完整的認識。在授課過程中，有計劃、有步驟、有目標地引導學生應該了解、熟悉哪些內(nèi)容，并明確哪些內(nèi)容是重點掌握的;同時，分析比較病種之間康復評估、治療的相同與不同，從分析問題的途徑和解決問題的過程認識康復醫(yī)學臨床工作的內(nèi)容。還有重要的一點，給學生推薦一些康復醫(yī)學參考書，鼓勵學生自學、并勤于思考，提高學生分析問題和解決問題的能力。